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福建省工伤保险长期待遇领取资格认证表工残人员或供养亲属人员基本情况表（本人填写）姓名性别身份证号码工伤（亡）人员原所在单位户口所在地地址现居住地址联系电话工残人员或供养亲属领取伤残津贴、护理费或抚恤金资格认证情况（协助认证机构填写）工残人员或供养亲属人员状况协助认证机构盖章年 月 日经办人联系电话 编号：说明：1、此表请用钢笔或签字笔如实填写；2、本表填写完整后，工残人员或供养亲属人员持本人身份证或户口薄到居住地所在居委会或街道（乡镇）劳动保障事务所盖章确认；3、工残人员或供养亲属人员每年6月30日前需向社保经办机构提供此表，超过日期未将认证表寄回的，我们将按规定暂停发放相关待遇，待认证表寄回后再予以补发。
