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1、肌骨超声检查及其报告规范篇一：超声检查报告单的书写要求超声检查报告单的书写要求 超声检查报告单为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径。2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。3.诊断意见超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。超声检查异常影像结论应包括：明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。 部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，
2、虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。 不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。4.必要的建议如：随访和建议其他检查。超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。5.签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签名。篇二：超声科检查诊断报告制度超声科检查诊断报告制度（讨论稿）1.眉栏填写完整，不得缺项。认真填写病人姓名、年龄、性别、病历号、检查日期等。2.诊断报告内容书写规范：书写字迹端正
3、清晰，使用规范的汉字及符号和医学术语；报告描述的内容不能简单化，描述顺序不能颠倒，异常病变的内容必须详细描述，做到条理清楚、层次分明、重点突出、客观全面；报告内容的描述与诊断结论必须一致。诊断报告发出前必须审查复核，严格查对，避免差错发生。3.出具诊断报告同时，可选择23幅能说明检查内容及异常的超声图像一并附上，供临床医师参考。4.超声报告时限；门诊超声平诊检查，出具诊断报告时间30分钟；急诊检查出具诊断时间15分钟；病区报告于当天发出； 每份报告要求有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。疑难病例诊断报告可延长至24小时。6.诊断报告须须经医院具有执业资质医师书写，同时
4、每份报告必须有诊断医师及记录医师完整签名。7.普通患者由负责检查的医师签字出其报告，如遇疑难复杂病例，应及时请上级医师或科主任查看，必要时及时组织有临床医师参加的疑难病例分析会，并做好记录。疑难病例报告需经上级医师或科主任审核并实行双签名后方可出具诊断报告。8.科主任应定期检查科室超声报告单书写质量，及时发现问题与不足，不断总结经验，确保报告单书写质量持续改进。9.认真做好登记统计工作；对于疑难病例要及时留档备份，实施临床随访。篇三：超声诊断报告单书写规范与审核制度超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行
5、综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。2、脏器径线和病灶大小的测量值。3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应
6、把诊断明确的疾病放在首位。 超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。 超声检查异常影像结论应包括：明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
7、需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；其他一些原因。7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。9、在任何情况下不得出具虚假报告。一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。超声报告单复核、报告签发制度目前主要针对疑难
8、病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。3复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师等）一一核对，不留缺项。4复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容
9、与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。5复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。6复核医师应在报告单上签名。超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设备因素（仪器型号及性能不同，其图像质量和分辨率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检
10、者附：一、常用医学超声图像术语一、回声强度定名1、无回声：无点状及其他形状的回声，呈一片黑色暗区。2、低回声：病变回声辉度低于周围正常组织。3、等回声：病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。4、高回声：病变回声辉度高于周围正常组织。二、回声形态定名1、光点：细小的亮点回声，直径通常小于。2、斑状强回声：为片状明亮回声，直径。3、团状强回声：为大于的团样明亮回声。4、带状强回声：为线条样明亮回声。5、环状强回声：为圆环状明亮回声。6、透声：声波能良好地透过组织或病变，致后方回声增强。7、声影：声波传播途径中，因反射吸收等因素，使声能大量衰减。阻碍声的传播，引起回声明显减弱。三、特征性超声图像描述1、靶环征：病灶中央呈等回声小团块，四周有较宽的弱回声环。2、牛眼征：为强或等回声团块，周围有环状暗带，团块中央液化，酷似牛眼。3、平行管征：胆管增粗与门静脉内径相似，形成平行管征。4、慧星征：团块强回声后方有数条平行的条状回声。5、假肾征：声像的形状像肾脏，但并非为肾脏。6、声晕：实性肿块周围出现圆环状暗带。7、卫星征：病灶周围出现小病灶，犹如卫星环绕。8、镶嵌征：瘤体内包含小肿瘤，瘤体之间互相有隔带。2012-10-22修订
