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1、第二讲: 提出问题 证据的来源和检索方法,循证医学与临床流行病学教研室 邓可刚 副研究员 2009-03-27,四川大学华西临床医学院,课程名称: 循证医学,本讲主要内容,一、提出临床问题 临床问题的定义和范围，提出临床问题的重 要性，临床问题的“背景”和“前景”问题，临床 问题的构建和临床问题的要素，及如何去构建 一个“好的临床问题”（包括举例）。 二、循证医学证据的检索步骤、证据的来源和分类 三、为使用当前最佳的证据进行检索（第一部分） 示例1：从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据,一、怎样提出可回答的临床问题,为什么要提出问题？ 临床问题包括的内容有哪些？ 临床问题有哪些分类？ 如何构建临床
2、问题？,为什么首先要提出问题？,提出问题 不但是找查证据的第一步，而且提出一个好的，可回答的问题本身就是循证医学实践的第一步 不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据此均是如此。,提出临床问题的重要性,针对临床研究人员 提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。 针对临床第一线的医生 提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。,临床问题包括的内容有哪些？,临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对
3、临床经济学的影响等。,临床问题有哪些类型,诊断问题 治疗问题 预后问题 病因问题,涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等 涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等 涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等 涉及怎样去辨别引起疾病的原因等,回答各类临床问题的证据“金字塔”,Source: Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid: .,研究证据的“5S”模型 Haynes 5S model,Haynes, RB Evidence-based Medicine. 2006;11(6):162-1
4、64,systems,Example Computerized decision support Evidence-based textbooks Evidence-based journal abstracts Systematic reviews Original journal articles,回答各类临床问题的研究类型,From: http:/www.hsl.unc.edu/Services/Tutorials/ebm/Question.htm,临床问题的种类和结构,“背景问题” 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份 1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加
5、上一个动词 2. 一种疾病或疾病的一个方面 “前景问题” 对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3种）种基本成分 1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局,王家良主编，刘鸣副主编循证医学人卫社2006,Asking Question,Foreground Questions,Background Questions,Novice,Expert,Ann McKibbon, et al. Users guide to the medical literature. Part 1. 15,如何构建临床问题,应考虑到： Focused Answerable Re
6、levant,构建符合要求的临床问题的要素,应包括： Patient/Population or Problem Intervention Comparative intervention Outcome 或应回答： Who? What? Alternately? Outcome?,Patient / Population OR Problem,问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?” 注意准确和简洁 例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 ,Intervention,问：“哪个是我考虑的主要干预措施？” 注意专指性 例：“增加抗凝剂（warfarin)用于心衰的常规治疗”,Comparis
7、on Intervention,问：“什么是主要用于比较的干预措施？” 注意专指性。 例：仅用常规治疗手段治疗心衰,Outcomes,问：“我所关注的结局是什么？” ？ “什么是干预所带来的真正的影响？” 注意专指性。 例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。 这足以值得冒增加出血的风险吗？,如何构建临床问题示意图,1. 构建不好的问题 干预措施 病人类型 问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 2. 构建良好的问题 干预措施 对照措施 病人类型 临床结局 问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？,王家良主编，刘鸣副主编循证医学人卫社2006,对提出的
8、临床问题评分（示例）,I have a 72-year-old woman who has been admitted to the hospital three times in the last 2 months for decompensated CHF (EF 30% baseline). She is already on enalapril 20 mg bid and furosemide 40 mg bid. BP is 102/70 and without orthostatic symptoms. There is no evidence of ischemia, and s
9、he is compliant with medications and diet. （CHFcongestive heart failure EFejection fraction） George R. et al. Family MedicineJuly-August 2005486-90,Neither Intervention or Outcome component,What can I do with her medication? (quality score 0) George R. et al. Family MedicineJuly-August 2005486-90,In
10、tervention or Outcome components,Should I add spironolactone to her treatment? (quality score 1) George R. et al. Family MedicineJuly-August 2005486-90,Intervention and Outcome components,Should I add spironolactone to her treatment to decrease her frequency of admissions for CHF? (quality score 2)
11、George R. et al. Family MedicineJuly-August 2005486-90,优先回答的问题和确定问题的范围,优先回答的问题： 关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。 确定问题的范围 提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。,针对不同情况提出临床问题,1.提供证据进行研究（doer) 为解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。 2. 使用证据(user) 根据
12、当前临床工作的需要,窄,宽,提问范围,信息量多，异质性增大,推广受限，同质性增大,临床提问（示例1）,P Patients I Intervention C Comparison O Outcome,窦性心律心力衰竭患者 口服抗凝剂 口服抗凝剂与安慰剂比较 能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率,“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO,引自：Cochrane系统评价,临床提问（示例2）,What are the effects of treatment for resectable non-small cell lung cancer? What are the e
13、ffects of treatments for unresectable non-small cell lung Cancer? What are the effects of treatments for small cell lung cancer? 引自Clinical Evidence肺癌治疗部分,临床提问（示例3）,指南制定最初的关键问题就是确定指南的目标 ，如： “本指南的目标是建议一种在常规临床实践中合理处理急性喉痛的步骤，并且提供被建议行扁桃体切除术的合理的标准。” 处理急性喉痛的步骤是综合的目标，而扁桃体切除术的合理标准是特殊的目标。 引自：Scottish Interco
14、llegiate Guidelines Network (SIGN)如何撰写指南的介绍,临床提问（示例3）,示例3提出了什么临床问题？ 1. 常规临床实践中应怎样合理地处理急性喉痛？ 2. 什么情况下可采用扁桃体切除术？,临床提问（示例4）,In a 65 year old man with a stroke and moderate carotid stenosis, can ASA decrease the risk of another stroke compared with no treatment? Does a carotid bruit predict significant
15、carotid stenosis? How effective is a carotid endarterectomy in someone with moderate carotid stenosis? 引自“Centre for Evidence-based Medicine” Practising EBM. University of Toronto Libraries,提出临床问题（小结）,临床问题来源于临床，提出问题的目的是为临床决策服务。 提出一个好的临床问题： 应深入临床实践，勤于思考，了解构建良好临床问题的要素，记下这个临床问题，弄清这个临床问题属于哪类问题，弄清哪类研究能回答
16、此问题，并以此为思路去查找证据。,二、循证医学证据的检索步骤,对循证医学证据进行检索 一般分为5-6个检索步骤,证据检索步骤（一）,（一） 提出临床问题并将临床问题分解为若干要素 临床问题 ?,P Patients I Intervention C Comparison O Outcome,提出临床问题的重要性,针对提供证据（制作系统评价、EBM指南） 提出的临床问题将影响系统评价或指南的制定的全过程 如证据类型和数据库的选择、检索策略制定，临床相关性和真实性评价及结果变量的分析等。 针对使用证据 提出的临床问题除影响检索策略制定，还可从检索结果所涉及的临床问题来判断该证据能否用于临床决策参考。,证据检索步骤（二）,（二） 选择检索方式和选择可能覆盖所提临床问题的数据库 根据所提临床问题的类型和现有条件，先检索最相关的数据库，如检索结果不能满足需要再检索基本相关数据库。 或先检索可能相关的数据库，当结
