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1、护理文书管理制度篇一：护理文件书写基本规范与管理制度护理文件书写基本规范与管理制度一、 护理文件书写管理制度1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2. 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6. 护士长经常检查护理人员护理文
2、件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。二、 护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间
3、和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知（卫医政发20XX7号）、卫生部关于印发的通知（卫医政发20XX11号）、卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知（卫医政发20XX125号）及海南省病历书写基本规范的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。第一章 基本要求一、 护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。二、 护理病历书写应当客观、真实、
4、准确、及时、完整、规范。三、 护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上再重新书写，保留原纪录清楚、可辨，不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、 护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。五、 护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。六、 护理文书应当按照规定有内容书写，并由相应的护理人员签名。实习、进修护士及未注册护士书写的护理文书，应当经过我院注册护士审阅并签名。七、 护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。八、 护理文件书写一律使用阿拉伯
5、数字书写日期和时间，采用24小时制记录，页码用阿拉伯数字表示。九、 因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记时间。十、 病室交班报告本由病区保存一年，翻身卡、体温记录单由病区保存一个月，长期医嘱执行单由病区保存三个月。第二章 体温单书写一、 体温单为表格式，以护士填写为主，主要用于记录患者的生命体征及有关情况。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身高、皮试结果、页码等。门、急诊护士填写患者姓名、年龄、性别、科别
6、、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、体重、身高、页码（门、急诊护士测量的体温、脉搏、呼吸、血压填写在门诊及急诊病历上）；病房护士填写入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、手术后天数、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、皮试结果等。二、 用蓝黑墨水笔填写眉栏及项目栏各项。三、 日期的填写方法：第一周第一天填写XX年XX月XX日，如“20XX-01-06”，其余6天只写XX日入“18”。遇到新的月份或年份的第一天，应填写月、日；年、月、日，如“05-03”、“20XX-02-21”。每周第一天只写月、日，如“05-18”。四、 入院、出院、手术、分娩、转科、死亡、外出等情况
7、的填写方法1、 在体温单40-42之间的相应时间格内用红笔纵行填写相应项目，如“入院于XX时XX分”、“死亡于XX时XX分”、“分娩于XX时XX分”、“手术”、“转XX科”、“外出”、“出院”、“请假”等，时间用24小时制表示，转科由转入科室填写。2、 入院、手术、转科等情况接连发生时，按顺序排列往后填写。3、 急诊手术的书写：指患者从急诊科直接进入手术室的，在相应的时间格内用红笔纵行填写“急诊手术”，不需记录生命体征。4、 第一次 手术当日填写“OP”，第二次手术当日填写“OP”术后的次日为术后第一天，依次写至7天，若在7天内再进行第二次手术，可在当日填写“OP”，并将原来的手术天数画双划线
8、，重新依第二次手术天数填写至7天为止，如手术时间过长，超过一天进入第二天时，应在第一天和第二天均填写“OP”，以此类推术后天数。五、 住院天数：自入院当天开始计数，直至出院。六、 体温的填写说明1、 每小格为，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42之间，相邻温度用蓝线相连。2、 体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“X”表示，肛温以蓝“”表示。3、 测量体温常规：住院患者一般采用腋温，儿科3岁以下婴幼儿测肛温，新生儿测胲下温度，均按实际度数记录。（1） 新入院患者每日2次（10AM、2PM），连测3天，如体温正常每日一次（2PM）。儿科患者每日测3次体温（6AM、2PM、6PM），连测
9、3天，如体温正常改为每日一次（2PM），体温（含）以上患儿每日测6次。新生儿每日测6次，直至出院。（2） 手术前一天每日2次， 加测10PM体温，手术当日加测6AM体温，手术后每日测4次（6AM、10AM、2PM、6PM），连测3天，无异常改为每日一次（2PM）。（3） 体温-病人，每日测4次，记录时间为6AM、10AM、2PM、6PM，体温（含）以上患者，每日测6次，记录时间为2AM、6AM、10AM、2PM、6PM、10PM。体温正常后连续测3天（每日测2次），改为每日一次。（4） 体温不升时，可在35线以下横写“不升”二字，前后两次体温曲线断开不连。（5） 高热病人行物理降温半小时后测量
10、体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。若物理降温后体温继续上升，应在纵分隔线上绘制具体度数，与前后两次体温不相连。（6） 高热病人4小时内体温再度升高时，可在相应时间的纵分隔线上绘制体温具体度数，与前后两次体温不相连。（7） 病人连续几天外出，但每天回来接受治疗时，每天需测量并记录实际时间测量的体温，如全天外出，则在相应时间格内记录“外出”，“外出”前后之间的体温不连线。（8） 体温、脉搏若与入院时间重叠时，将体温绘制在相应的纵分隔线上。七、 脉搏1、 脉搏符号：以红点“”表示，每小格4次，相邻的脉搏以红直线相连。两次心率之间也用红直线相连。2、 脉搏与体
11、温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温外划“”。3、 房颤病人画心率，用红“”表示，脉搏不画。八、 呼吸1、 用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2、 每页第一次呼吸记录在上方，两次相邻的呼吸，应当在相应的栏内上下交错记录。3、 患者无自主呼吸，在呼吸栏内用蓝黑色笔横写呼吸机或呼吸气囊。4、 入院时患者无心跳呼吸，在其时间格内34-35之间用蓝黑色笔横写无心跳呼吸。九、 特殊项目包括：血压、大便、入量、出量、体重、身高、各种药物过敏实验结果等需观察和记录的内容。（一） 血压的记录方法及要求：1、 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应注明。2、
12、七岁以下（不含7岁）儿童的血压一般不作记录，如有医嘱可进行记录。3、 住院患者每周记录一次血压及体重。（精神病科除外，可在转页的第一天测量。）4、 如血压测不到，则在相应的血压栏内记录“0/0”。5、 患者每日测血压2次以上者，需在体温单上记录2次。（二） 大便次数记录方法及要求：1、 每24小时记录1次，以具体数字表示，应当将前1日24小时大便次数记录在相应栏内。2、 患者无大便以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，如“1/E”表示灌肠后排便1次，“0/E”表示灌肠后无排便，“1、3/E”表示自行排便1次，灌肠后排便3次，“3/2E”表示灌肠2次后排便3次。3、 大便失禁以
13、“*”符号表示。4、 人工肛则在手术当日用蓝黑笔在大便栏内填写人工肛，以后只需每周第一天在大便栏内填写人工肛即可。（三） 入量、出量、引流液及尿量的记录方法以24小时为记录单元，每天上午7：00统计总量，以具体数字表示，不写单位。（四） 体重、身高的记录方法及要求1、 新入院患者入院当天记录体重（单位：kg），以后每周第一天记录一次体重，特殊病人可根据病情及医嘱测量并记录。2、 病情危重、卧床、不能站立的患者，根据实际情况在体重栏内记录“平车”“轮椅”“卧床”等。3、 特殊患者需测量身高的，应同时记录体重及身高。（五） 各种药物过敏试验记录方法1、 在相应栏内填写药物名称及括弧，阴性记蓝（-）
14、，阳性用红笔记（+），并在第篇二：护理文书书写管理制度护理文书书写管理制度一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。二、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。三、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。五、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。实习期或试用期护理人员书
15、写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。六、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。七、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。八、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。九、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。篇三：护理文书书写规范及管理规定护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1.
