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1、临床胰岛素使用经验第一篇胰岛素分类：胰岛素制剂按照来源不同可分为动物胰岛素（猪胰岛素、牛胰岛素）及人胰岛素。猪胰岛素是从猪胰脏提取的；牛胰岛素是从牛胰脏提取的；1、动物胰岛素对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩，长期应用可能产生抗体，导致疗效降低。2、人胰岛素并不是从人体内提取的，而是借助先进的人工基因高科技生产技术合成的，其结构、功能与人胰岛素相似。与动物胰岛素相比，其主要优点在于免疫原性显著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位脂肪萎缩发生率减低。 人胰岛素类似物在结构上与人胰岛素存在细小差异，免疫原性低，可模仿正常胰岛素生理作用。但是价格较高。胰岛
2、素制剂按照作用时间不同，可分为短效、中效与长效。超短效（速效）胰岛素：15分钟起效，高峰30-60分钟，作用持续时间为2-4小时。可餐前即刻、餐后注射。包括：诺和锐（门冬胰岛素），优泌乐（赖脯胰岛素），速秀霖（赖脯胰岛素）短效胰岛素：30分钟起效，高峰2-4小时，作用持续时间为6-8小时。可餐前半小时注射。 包括：普通胰岛素，诺和灵R，优泌林R，甘舒霖R 重和林R主要用于控制餐后血糖。若静脉注射会即刻起作用，所以，一般在急性代谢紊乱时应用静滴速效胰岛素。中效胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)）：1-3小时起效，高峰6-12小时，作用持续时间为18-26小时。可餐前半小时注射。主要用于控制空
3、腹血糖及两餐间血糖。只能皮下注射。 包括：诺和灵N，甘舒霖N，优泌林N，重和林N预混胰岛素：可餐前半小时注射。短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例制成的预混制剂。包括：诺和锐30，优泌乐25，诺和灵30R，优泌林70/30，甘舒霖30R，诺和灵50R，甘舒霖50R，重和林M30长效胰岛素（鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)）：3-8小时起效，高峰14-24小时，作用持续时间为28-36小时。可餐时注射。主要用途与中效胰岛素相似。 只能皮下注射。包括：甘精胰岛素（来得时），长秀霖、诺和平（地特胰岛素）动物胰岛素：普通胰岛素400u（10ml）人胰岛素：丹麦诺和系列（诺和灵R笔芯）生物合成人胰岛素注射液（诺和
4、灵50R笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R）（诺和灵30R笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）（诺和灵N笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液美国礼来公司的人胰岛素 优泌乐 优泌乐25 优泌乐50 （优泌林70/30）精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林N）精蛋白锌重组人胰岛素注射液德国拜耳公司 重和林R 重和林M30 重和林N人胰岛素类似物 诺和锐系列门冬胰岛素（特充）注射液（诺和锐特充）门冬胰岛素30（特充）注射液（诺和锐30特充）门冬胰岛素（笔芯）注射液（诺和锐笔芯）门冬胰岛素30（笔芯）注射液（诺和锐30笔芯）（优泌乐）赖脯胰岛素注射液（优泌乐25）精蛋白锌重组赖
5、脯胰岛素混合注射液优泌乐50甘精胰岛素注射液（来得时新预充）甘精胰岛素注射液（来得时笔芯）重组甘精胰岛素注射液（长秀霖笔芯）常用的胰岛素注射笔及其笔芯诺和笔（诺和灵R、30R、50R、N、门冬胰岛素、门冬胰岛素30）东宝笔（甘舒霖R、甘舒霖30/70、甘舒霖N）优泮笔（优泌乐、优泌乐25、优泌林30/70）秀霖笔胰岛素预充注射笔（一次性）诺和锐特充诺和锐30特充 来得时新预充（甘精胰岛素注射液）第二篇胰岛素使用指南一、 胰岛素应用适应症1、1型糖尿病2、2型糖尿病二、 胰岛素使用原则1、 超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖2、 三餐前短效胰岛素剂量分
6、配原则：早晚午3、 开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖4、 全日胰岛素剂量40U者一般不宜一次注射，应分次注射5、 长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量6、 调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿糖水平7、 调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量8、 每次增减胰岛素以2-6U为宜，3-5天调整一次9、 糖尿病使用胰岛素应个体化10、 尽量避免低血糖反应的发生11、 当长效胰岛素类似物与短
7、效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不同的部位三、 胰岛素治疗方案（一般需10-20d完成如下过程：1、初始剂量的选择2、餐前剂量分配3、剂量缓慢调整4、最终治疗量）。正常人每日胰岛素分泌量为24-32U，空腹平均分泌0.5-1U/h，进餐后分泌水平上升为基础值的8-10倍，高达1.5-4U/h，因此将24U作为胰岛素的基础量，餐后作为追加量。需要胰岛素治疗的患者，开始必须用普通胰岛素，经反复调整满意后，为减少注射次数需配合NPH或PZI，正规胰岛素与N混合后，各自起作用，与P混合后剂量比例发生变化。（早餐前或夜间高血糖，胰岛素50U/d，应睡前加注少量胰岛素，有酮症者增加液
8、体，必要时小剂量胰岛素维持静点）1型糖尿病胰岛素强化治疗常规治疗早、晚两次R+N或R+P2型糖尿病补充疗法口服药不变，早、晚或睡前一次N或P替代疗法停口服药改胰岛素从起始量开始半替代疗法二甲双胍或阿卡波糖加R或替代基础上加口服药减少R用量1、起始剂量的估算： 1、 按体重：1型糖尿病：0.5-0.8U/kg.d，2型糖尿病：0.4-0.5U/kg.d2、 按生理需要量：24-32U/d（早10、午6、晚8）3、 按尿糖：根据24尿糖量，每2g给1U4、 按血糖：根据【（血糖（mg）100）公斤体重62000】公式算得所需胰岛素的单位数，初始用其1/2-2/3，3-5d据血糖或尿糖调整5、 按经
9、验：（见表）空腹血糖（mmol/L）尿糖胰岛素用量总量早餐前午餐前晚餐前8.3-11.12+16-18844611.1-13.93+20-248-1066813.94+28-3010-1288102、 补充疗法（口服抗糖尿病药物联合基础胰岛素）：起始胰岛素剂量为0.2U/kg.d、10U/d或空腹血糖的mmol/L数，以后根据空腹血糖，3-5天调整一次用量。目标值：空腹血糖6mmol/L，HbAlc7%。适应于口服抗糖尿病药物治疗的2型糖尿病患者血糖未达标者3、 每日2-3次餐时超短效或短效胰岛素：起始剂量0.3-0.5U/kg.d，三餐分配原则：全日量分三等份，午餐减2-4U加到早餐前。适应
10、于新诊断的2型糖尿病或胰岛细胞尚有分泌功能的患者，其基础和空腹血糖接近正常，但餐后血糖高，而夜间和空腹血糖高者均不适宜。4、 每日多次餐时胰岛素与基础胰岛素联合：起始剂量（即基础胰岛素，为晚餐前长效胰岛素或睡前中效胰岛素或任何固定时间的长效胰岛素）0.1U/kg.d或4-8U/次；三餐前的超短效或短效胰岛素为0.3-0.5U/kg.d。适用于糖尿病病程长，胰岛细胞功能差，全天的基础、空腹、餐后血糖均高。5、 一日2次餐时和基础胰岛素联合：上述方案停用午餐前胰岛素：1、午餐前胰岛素的一半加到早餐前，另一半改为长效胰岛素加到早餐前；2、早或晚加用长效胰岛素8-10U或睡前（10pm）加中效胰岛素4
11、-8U；3、根据8次血糖使用30R或50R。适用于经治疗糖毒性消失，胰岛细胞功能有恢复，血糖控制较理想的患者。中性胰岛素的用法早餐前N（控制午餐后高血糖）NN/R（预混）N/RRN/RR午餐前RR晚餐前N/RRRR睡前或N（控制黎明现象）和NNNNN胰岛素强化治疗早餐前午餐前晚餐前睡前R全天量30-45%R 20-25%R 25-30%P或N 20-25%R全天量30-45%R 20-25%R+P（N）3035%自混（R：P=23：1）R全天量30-45%R 20-25%R+P（N）3035%预混（如诺和灵30R）R+P（N）RR+P（N）自混R+P（N）RR2型糖尿病常见的R/P(N)方案早
12、餐前R/P(N)R/P(N)R/P(N)RR/P(N)午餐前RRR晚餐前R/P(N)RRRR/P(N)睡前P（N）P（N）P（N）注：R：短效胰岛素，P：长效胰岛素，N：中性胰岛素4、 胰岛素剂量调整胰岛素用量调整的原则：3-5d调整一次，每次增、减2-4U，一般不超过8U。调整方法：1、据尿糖：适用于年轻，病程短，肾糖阈正常的患者，可根据第一天三餐前的尿糖调整，一般每个（+）增补4U，2-3天调整一次，（-）可酌减胰岛素量。2、据血糖（见表）：空腹血糖2.8mmol/L减NPH 2-3U并进餐2.8-3.9原基础量减1-2U3.9-7.0维持原量7.0-8.3增餐前1U8.3-11.1增餐前
13、2U11.1-13.9增餐前3U13.9-16.7增餐前4-6U16.7-19.4增餐前8-12U1、 三餐前血糖正常，三餐后血糖高：可早、晚加餐时胰岛素2-6U；三餐前、后血糖都高：可早加餐时胰岛素2-6U，晚或睡前加基础胰岛素4-6U。2、 仅空腹血糖高，可晚或睡前加基础胰岛素4-6U3、 餐后2h血糖高而餐前血糖低：可将餐前胰岛素由餐前15-30分钟提前到餐前45-60分钟注射或将餐时的食物的1/3留在两餐之间加餐。4、 由动物胰岛素转向人胰岛素时剂量应减少15-20%甚至40-50%5、 空腹血糖控制不理想的原因5.1 全日胰岛素用量不足5.2 夜晚基础量不足5.3黎明现象（清晨3-5
14、点血糖开始升高，持续到上午9点）5.4Somogyi现象（1、餐后2h血糖正常，次晨高血糖；2、夜间自10点起，每隔2h测血糖一次，如5mmol/L有意义，应减晚餐前短效胰岛素）6、 餐后血糖高6.1、 饮食、运动不当6.2 餐前胰岛素不足6.3胰岛素不敏感，需加增敏剂7、 停用胰岛素指征7.1 空腹CP0.4nmol/L，餐后2h CP0.8nmol/L 7.2、 全日胰岛素量30U 7.3、 胰岛素用量0.3U/kg.d 7.4、 应激因素消除7.5、 血糖控制理想7.6肥胖者体重下降8、 胰岛素副作用8.1、 低血糖 8.2、 过敏* 8.3、 体重增加 8.4、 皮下脂肪萎缩或肥厚*8.5、 屈光不正8.6、 胰岛素性水肿8.7、 胰岛素抵抗和高胰岛素血症* *：与使用不纯胰岛素有关9、 血糖控制目标9.1、 HBAlc6.5%（一般应在半年内完成，如3个月内不达标应联合用药）9.2、 空腹/餐前血糖：4.4-6.1mmol/L，最次7.89.3、 餐后2h血糖：4.4-
