头痛的诊 断及 治疗

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1、头 痛(Headache) 的诊断及治疗,头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜 头颈部的血管和肌肉 颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支 三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈23神经,头部的痛敏结构,发病机制,头部的痛敏结构、头颈部肌肉紧张、脑膜受刺激、颅内外动脉扩张、收缩或移位 脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激 内分泌改变与代谢因素 牵涉性因素 精神因素,病因,颅内病变：如占位、出血、炎症、 水肿、颅内高压症、血管炎 功能性或精神性疾病：如血管性偏头痛，紧张性头痛，神经症头痛； 全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后

2、也可引起头痛。,头痛的特点,1、头痛发生的速度及过程,（1）急性头痛：伴发热、呕吐考虑各种感染性病患如急性脑膜炎；急性剧烈头痛伴呕吐，意识改变提示蛛网膜下腔出血；急性头痛伴视力障碍要考虑青光眼；急性头痛伴血压急剧升高，要想到高血压脑病。 （2）亚急性头痛：慢性脑膜炎，副鼻窦炎，亚急性硬膜下血肿，颅内转移瘤；,（3）慢性头痛：慢性进展性头痛伴颅内压增高者常为颅内占位性病变，慢性持续性头痛不伴颅内压增高者多为紧张性头痛，神经官能症头痛； （4）反复发作性头痛多为偏头痛、丛集性头痛，此外有脑挫伤，高血压，脑动脉疾病，颈椎病等。,2、头痛的部位,（1）颅外病变：头痛部位与病灶一致 （2）颅内病变：头痛

3、部位与病变部位不一定符合，小脑幕上病变头痛多位于病变同侧，额颞部为多；小脑幕下病变头痛多位于后枕部。 （3）头前部痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血肿，额叶部占位痛。,3、头痛的性质与程度,胀痛、搏动样跳痛多为血管性 电击样、火烙样或刺痛多为神经性 炸裂样的剧烈疼痛为颅内高压、脑膜炎、蛛网膜下腔出血的特征。,4、头痛发生的时间与持续时间,清晨头痛加重（凌晨痛醒）见于脑肿瘤，额窦炎，筛窦炎（炎性分泌物蓄积） 反复发作头痛 时间短数秒或数十秒钟常为神经性痛，数小时至1-2天常见于偏头痛。 持续时间 数日常见于耳、鼻齿源性，腰穿后低颅内压性头痛；,持续时间长呈进展性头痛 脑肿瘤，慢性颅内压增高。 高血压患

4、者多为经常性头部压紧感，亦有搏动性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及颈部，亦可弥散至全头部，每天清晨初醒时最剧。 持续时间长成年累月无缓解：紧张性，神经官能性头痛。,5 头痛诱发、加重和缓解的因素,头部的活动（转头、仰头）、喷涕、咳嗽能引起脑肿瘤、颅内压增高性头痛加重； 颈部活动时急性颈肌炎头痛加重，按压颞动脉或颈总动脉时头痛减轻多为偏头痛和高血压性头痛。,6 头痛与体位的关系,体位改变时头痛加重伴眩晕，呕吐或意识障碍多见于脑室内和后颅窝肿瘤； 卧床低枕位时减轻，起坐、立位活动加重为腰穿后低颅压性头痛的特点； 平卧加重而立位减轻多为丛集性头痛。,1988年国际头痛协会（IHS)颁布了“头痛疾患、脑神

5、经痛及颜面痛的分类和诊断标准”：将头痛疾 患分为3大组共14类: 原发性头痛； 继发性头痛； 脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。,头痛的分类,(1) 原发性头痛:,偏头痛； 紧张型头痛； 丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛； 其他原发性头痛。,(2)继发性头痛:,缘于头颈部外伤的头痛；缘于头颈部血管病变的头痛；缘于非血管性颅内疾病的头痛； 缘于某一物质或某一物质戒断的头痛；缘于感染的头痛；缘于内环境紊乱的头痛；缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、日或其他头面部结构病变的头面痛；缘于精神疾病的头痛。,(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛:, 脑神经痛和中枢性颜面痛； 其他类头痛、

6、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛。,头痛的诊断原则,头痛家族史、平素心境和睡眠情况 头痛发病的特点：发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素 先兆症状及伴发症状 详细的体格检查 合适的辅助检查：如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。,偏 头 痛,偏头痛(migraine)是一种发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，它是临床常见的原发性头痛。 是一种常见的慢性神经血管性疾病。患病率为510%,概念,病因,病因尚未完全明了，可能与下列因素有关： 1). 遗传： 约60%有头痛家族史。 部份偏瘫型偏头痛的病人可呈常染色 体显性遗传。,2).内分泌与代谢因素： 偏头痛发作与5-羟色胺(

7、5-HT)、去甲肾上腺素、P物质和花生四烯酸等代谢异常有关。 女性易患，女性月经前期或月经来潮时易出现偏头痛发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。 部分食物或药物可诱发发作：如奶酪、红酒、巧克力或服用利血平和血管扩张剂等药物,3).其他因素： 如情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、 气候变化、精神刺激等都与发作有一定关系。,发病机制,发病机制亦未明了，主要有下列几种学说： 血管学说 先兆症状与颅内血管收缩(导致短暂性脑缺血）有关，随后由于颅内、外血管的扩张(牵引了血管壁的神经末梢上的伤害性感受器)导致头痛的发生。,神经血管学说 下丘脑和边缘系统的功能障碍与前驱症状有关，先兆及头痛的发生均与神经元

8、功能障碍继发血管改变有关。先兆期CBF降低从枕叶皮质向前扩散，先于先兆症状并持续到头痛期，头痛开始后CBF增加，并持续到头痛缓解。无先兆的偏头痛则没有类似的CBF改变。 中脑的中缝背核可能是偏头痛的发生器，其发作与该区被激活和三叉神经末梢受到刺激有关。 P物质、降钙素相关肽和神经激肽A释放增加均可引起神经源性炎症、增加神经元敏感性及改变微循环血流量。,神经递质 5-HT在偏头痛的发病中具有重要作用：偏头痛发作开始时，由于5-HT从血小板中释出，并直接作用于颅内小血管使之收缩，并附于血管壁上，使之敏感；当血浆5-HT浓度下降时，它作用于大动脉的张力性收缩作用消失，于是血管壁扩张出现头痛 儿茶酚胺

9、、组织胺、血管活性肽、前列环素、和内源性阿片物质等神经递质亦与偏头痛的发生有关。,潜在风险,偏头痛是脑血管病的一项独立危险因素。 偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和TIA均高于无偏头痛 者，尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高，还与冠心病的 高风险有关。 偏头痛还可以导致亚临床脑白质病变，偏头痛者后循环静息性梗死的发病率增高，偏头痛者头颅MRI出现脑白质病变的风险比无偏头痛者增高，即使没有脑血管危险因素的年轻偏头痛者，该风险也增高。 偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降，主要为言语能力的下降。偏头痛与多种疾病共患，如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。 女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发

10、焦虑的比例较无先兆偏头痛者高。,有先兆偏头痛的临床表现,偏头痛的临床表现,前驱期： 头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状，但常被患者忽略，应仔细问询。,先兆期： 先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常见，典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向边上扩展，随后出现“锯齿形”暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。其次是感觉先兆，表现为面部和上肢的针刺感、麻木感或蚁行感，先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。先兆通常持续5-30分钟，不超过60分钟。,头痛期： 约60%的头痛发作以单

11、侧为主，可左右交替发生，约40为双侧头痛。头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛有一定的特征，程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼、弯腰、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。 偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重者呕吐。 头痛发作时尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。 头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛（allodynia）。,恢复期： 疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注

12、意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁、不适等情况。,常见诱发因素,内分泌因素 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 饮食因素 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨 酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律 心理因素 应激、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁 自然/环境因素 强光、闪烁等视觉刺激、 气味、天气变化、高海 拔 睡眠相关因素 睡眠不足、睡眠过多 药物作用 硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替 丁等 其他因素 头部创伤、强体力活动、疲劳等,分类（ICHD-II, 2004),偏头痛的诊断流程,预警信号,伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）

13、或认知障碍； 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛） 伴有发热； 成年人尤其是50岁后的新发头痛； 有高凝风险的患者出现的头痛； 有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛； 与体位改变相关的头痛。,辅助检查,血液检查 对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。 脑电图 15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可见棘波活动，但明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人相当。 推荐：脑电图无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。 经颅多普勒超声 推荐：经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断。 腰椎穿刺 腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜

14、下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛。,CT和MRI检查,对1876例连续到神经科就诊的病程超过4周的非急性患者进行CT或MRI检查，神经系统检查正常者的“有意义”的影像学异常率为0.9%，而临床符合偏头痛表现的患者仅为0.4%。 系统分析11项研究，发现偏头痛或神经系统检查正常的非急性患者的“有意义”的影像学异常仅占0.2%。 我国一项研究回顾性调查338例无神经功能异常、病程超过3月的患者，MRI发现重要异常仅7例(2.1%)，而在偏头痛及合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。一些研究表明，偏头痛患者MRI上出现白质异常信号的风险高，但其临床意义有待进一步研究。 凡具有典型的

15、偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查。,1.1无先兆偏头痛的诊断标准,A.至少5次发作符合标准 BD B.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功） C.头痛至少具备以下特点中的2条： 1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）,1.1无先兆偏头痛的诊断标准,D.在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患,1.2先兆性偏头痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准B B.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式 1.2.11.2.6

16、中一条 C.不归因于其他疾患,1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头 痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准B D B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下2条： 1.同向视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟 3.每个症状5分钟并且60分钟,1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头 痛的诊断标准,D.在先兆症状同时或在先兆发生后60 分钟内出现头痛, 头痛符合无先兆偏头痛诊断标B D项 E.不归因于其他疾患,1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头 痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准B D B.先兆包括至少以下一条，但是没有