《病 例 讨 论 六》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病 例 讨 论 六（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病 例 讨 论 六,患者基本信息：陈某，女性，33岁 主诉：左侧胸背部皮肤持续灼烧感伴水疱3天。 现病史：患者自诉3天前无明显诱因下左侧胸背部出现疼痛感，呈灼烧样疼 痛，相对应部位皮温稍高，色红，随后出现红疹和水疱，有触痛。发病以来，患者精神、胃纳、睡眠稍差，小便正常，腹泻23次/天，稀烂便，无腹痛、里急后重及脓血便。近1个月体重下降约5 kg。 流行病学史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认输血及其他血制品史，否认吸毒史，否认冶游史。否认疫区居住及疫水接触史，否认病畜咬伤史，否认草地坐卧、蚊虫叮咬史。否认类似疾病患者接触史。 既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性内科疾病史，近
2、2年来曾2次在身体不同部位出现类似红疹及水疱，均在社区诊所诊断为“带状疱疹”，给予对症治疗后痊愈。否认药物及食物过敏史，否认重大外伤及手术史，预防接种史不详。 个人史：原籍出生长大，无长期外地居住史，否认长期吸烟、饮酒史，否认放射性物质及其他毒物接触史。,月经婚育史：13岁（5天/28-30天）LMP：2014-5-21，无痛经，月经量正常，色红，无白带异常；已离异，无育儿及流产病史。 家族史：否认家族中有类似疾病病史，否认家族性传染病及肿瘤病史。 查体: 体温38.2, 脉搏89次/min, 呼吸18次/min, 血压110/75 mmHg, 体型消瘦。腋窝、颈部淋巴结稍大，无压痛，活动度良
3、好。左侧前胸、背部见片状红斑，表面见成簇粟粒大小的丘疹和水疱，水疱液体清亮，无脓液，未超过前后正中线，触之有针刺样痛感。胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏叩诊心界无增大，心律整齐，无心音增强及减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，无包块，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下均未触及，移动性浊音阴性。神经系统查体未见明显阳性体征。 实验室检查：血常规：WBC 3109/L、HGB123 g/L、RBC 4.51012/L、PLT 177109/L、NEUT% 66%、LYM% 10%；大小便常规、肝肾功能、心肌酶谱均未见明显异常指标。胸片：双肺及纵膈未
4、见明显异常。,问题讨论：,1病历中哪些症状、体征异常？哪些虽然属于一般叙述，但有助于问题的引导讨论？,有诊断意义的一般叙述： （1）近2年来曾2次在身体不同部位出现类似红疹及水疱，均在社区诊所诊断为“带状疱疹” （2）否认类似疾病患者接触史,异常症状： （1）左侧胸背部皮肤持续灼烧感伴水疱3天 （2）患者精神、胃纳、睡眠稍差 （3）近1个月体重下降约5 kg （4）腹泻23次/天，稀烂便，无腹痛、里急后重及脓血便（非特异性胃肠症状）,异常体征： （1）体温38.2，腋窝、颈部淋巴结稍大 （2）左侧前胸、背部见片状红斑，表面见成簇粟粒大小的丘疹和水疱，水疱液体清亮，无脓液，未超过前后正中线，触之
5、有针刺样痛感（特异性症状）,免疫力下降,2患者最可能的初步临床诊断是什么？有哪些疾病需作鉴别诊断？,免疫力下降引起的带状疱疹,鉴别疾病： 皮肤上存在疱疹： （1）单纯性疱疹 （发于皮肤与黏膜交接处，分布无规律，水疱较小易破，疼痛不著） （2）接触性皮炎（有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、剧痒，无神经痛） 胸背部疼痛（潜伏期）： （1）肺癌（有呼吸系统症状）X光检查 （2）冠心病、心肌梗塞（无憋气、胸闷症状）心电图检查、CT 胃肠疾病（无特异性，里急后重）： （1）细菌性痢疾（有腹痛症状）,3可用哪些实验室检查方法？,标本：疱疹基地部标本、皮肤刮取物、水疱液、活检组织,（1）HE染色直接镜检 核内嗜酸性包涵体、多核巨细胞 （2）直接荧光抗体法 VZV抗原 （3）ELISA、间接免疫荧光、微量中和实验 特异性IgM抗体 （4）原位杂交、PCR 组织、体液中VZV核酸,正常根据临床表现既可做出带状疱症病毒感染的诊断！,4. 是否需要追问病史？需要追问什么？,可能造成免疫力下降的原因： （1）最近有无服用免疫抑制剂 （2）有无患有慢性消耗性疾病 （3）最近有无过强的精神压力,可能造成胃肠部疾病原因： （1）有无食用不洁食物，如路边小食摊,可能造成体重下降原因： （1）最近食物摄入量是否足够,
