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XX工商行政管理局询问（调查）笔录时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次地点： 询问（调查）人： 、 被询问（调查）人： 性别： 民族： 身份证（其他有效证件）号码： 联系电话： 邮政编码： 住址： 工作单位： 职务： 询问（调查）人：我们是XX县工商行政管理局的行政执法人员，已向你出示了我们的执法证件。现根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第一款的规定依法向你询问（调查）了解有关情况，你应当如实回答询问、协助调查。同时，根据工商行政管理机关行政处罚程序规定第三条第（五）项的规定，如果你认为办案人员与本案有直接利害关系，你有申请办案人员回避的权利，请问你是否听清楚？是否申请回避？ 答：你们出示的执法证件我已看清楚了，我不申请执法人员回避，我会如实回答询问，配合你们调查。 问：你的姓名、职业、年龄及住址？ 答： 问：你今天因何事到我局？ 答： 问： 答： 问： 答： 问： 答： 问： 答： 问： 答： 问： 答： 问： 答： 问： 答： 问： 答： 问： 答： 问： 答： 问： 答： 问： 答： 问： 答： 问：还有什么需要补充的吗？ 答：没有，希望从轻处理。 问：以上所说是否属实？ 答：属实。 （以下空白） 被询问（调查）人（签名或者盖章）： 年 月 日询问（调查）人（签名或者盖章）： 年 月 日 年 月 日第 页共 页
