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1、透析方式选择知情同意书患者姓名：性别年龄 岁病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，需要进行肾脏替代治疗，医生已经详细向我介绍了目前肾脏替代治疗的三种主要方法，即腹腔透析、血液透析、肾移植，并分析了这三种方法的利与弊。我已经了解腹腔透析、血液透析、肾移植等三种肾脏替代治疗方式的优缺点，根据我自己的情况，我愿意选择 。血液透析是通过血液透析器，使患者血液和透析液发生溶质和水的转运，从而实现清除体内毒素和多余水分的目的。血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。其临床意义在于：对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平衡，改善生活质量，延长生命；对于拟行肾移植
2、患者，可为其手术进一步创造条件；对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。治疗潜在风险和对策：医生告知我如下血液透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗手段可能发生的风险：1)治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血及心包填塞等；2)血液透析治疗可能
3、影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停；3)可能会并发感染或原有感染播散；4)各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能；5)可能会出现对透析器的过敏反应；6)透析中或透析后可能会出现失衡综合征；7)个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作；8)治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血；9)可能导致肿瘤播散；10)发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。11)治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些
4、风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。4.我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择：l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
