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1、患者姓名：/ 性别：/ 年龄：/岁 病历号：/疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有: 肛瘘 ,需要在硬膜外麻醉下进行肛瘘切除术。 治疗方案及替代方案：1、少食辛辣刺激食物，保持大便通畅，防治便秘和腹泻；2、注射疗法；3、红外线凝固疗法；4、药物治疗。手术潜在风险和对策医生告知我肛瘘切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生
2、命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2)术中根据具体情况可能改变手术方式；3)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；4)术中损伤周围组织器官、肠管等；5)术中新发现病灶?需要改变手术方式；6）术后尿潴留，疼痛；术后肛缘皮赘水肿、排便不尽感； 7)术后肛门狭窄、排便困难；术后大便失禁；8)术后创面出血、渗血，严重者需再次手术；9)术后肛周感染、肛裂形成，术后肠瘘；10)术后复发；11)术后局部感染蔓延，肛周脓肿形成，须再次行手术治疗；12)术后大便习惯性状改变，排便时肛门疼痛不适、出血等可能；13)伤口积液、感染、延迟愈合或不愈
3、合，瘘管及窦道形成；14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞可能，严重者猝死可能；15）肛肠粘膜脱垂、外翻；16)其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手
4、术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日 时 分
