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1、荆州市第一人民医院碘对比剂使用患者知情同意书姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 拟行检查名称：根据患者目前的病情，而需进行 碘剂造影检查。本医师已针对患者病情，向患者说明该检查的必要性、及优缺点、。以及检查过程中及检查完成后存在的不良后果和医疗风险。鉴于由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向患者（或患者其近亲属、代理人）充分交代待说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。请患者书面表明是否同意此检查，请书
2、面表明意愿并签字。谈话医师签名：年 月 日 时 分 本人系患者（或其近亲属代理人），（患者）因患 疾病，需行上述 碘剂造影检查。医师已详细告知实施此检查的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。我对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容我已充分清楚和理解，经慎重考虑，同意接受此项检查，且愿意承担相应的风险和后果并愿意承担相应的风险和后果，同时接受此检查，故并授权医师根据检查中病情判断进行合理的医学处理，且针对上述问题本人。因系本人愿意，目前及以后不再针对上述问题提出任何异议。患者（代理人）签名 ：年 月 日 时 分，权 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权近亲属签
3、名： 与患者关系： 年 月 日 时 分碘对比剂使用知情同意书背面内容碘对比剂使用前准备、碘对比剂使用中及碘对比剂使用后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）既往无使用碘剂发生不良反应的病史。（2）无甲状腺功能亢进，严重肾功能不全，哮喘病史，非多发性骨髓瘤患者。（3）使用碘对比剂，可能出现不同程度的如下不良反应：轻度不良反应：咳嗽，一过性胸闷，结膜炎，鼻炎，恶心，全身发热，荨麻疹，搔痒，血管神经性水肿。重度不良反应：喉头水肿，反射性心动过速，惊厥，震颤，抽搐，意识丧失，休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时1周内也可能出现各种迟发性
4、不良反应，如恶心，呕吐，头痛，骨骼肌肉疼痛，发热等。（4）注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀，疼痛，麻木感，甚至溃烂，坏死、神经损伤等。（5）使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险。（6）碘对比剂使用中可能出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停。（7）由于碘对比剂使用中的环境条件限制，在原有病情加重或出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停时，将会影响抢救措施的实施。（8）其他无法预料或不可防范的不良后果和医疗风险。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）碘对比剂使用指南及知情同意书一.使用碘对比剂前的准备工作1.碘过敏实验：一般无需碘过敏实验（小剂量碘过敏实验无助于预测离子
5、型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应）。2.签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或其监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。签署知情同意书前，医师或护士需要：(1).告知患者或其监护人关于对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项。(2).询问患者是否有使用碘剂出现重度不良反应的历史和哮喘、糖尿病、肾脏疾病、蛋白尿、肾脏手术、使用肾毒性药物、高血压、痛风病史及其他与现疾病治疗相关的药物不良反应或过敏史。(3).需要高度关注的相关疾病：甲状腺功能亢进，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师；糖尿病肾病，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专
6、科医师；肾功能不全，此类患者使用对比剂需要谨慎和采取必要措施。二. 碘对比剂使用患者知情同意书1.既往有无使用碘剂发生不良反应的病史：无（）；有（）2.有无甲状腺功能亢进：无（）；有（），内分泌专科医师意见（ ）签名（ ）3.有无糖尿病肾病：无（）；有（），内分泌、肾病专科医师意见（ ）签名（ ）4.有无以下疾病病史：哮喘：无（）；有（ ） 糖尿病：无（）；有（） 肾脏疾病：无（）；有（）痛风：无（）；有（ ） 高血压：无（）；有（） 蛋白尿：无（）；有（）肾脏手术：无（）；有（ ）使用肾毒性药物：无（）；有（）有无严重肾功能不全：无（）；有（）5.目前有无发热：无（）；有（）6.碘对比剂使用
7、剂量和适应证：按照产品说明书中确定的剂量范围和适应证范围。7.碘对比剂使用禁忌证：(1).绝对禁忌证：有明确甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。(2).应慎用碘对比剂的情况：肺及心脏疾患，如肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭；分泌儿茶酚胺的肿瘤或怀疑嗜铬细胞瘤者；妊娠和哺乳期妇女；骨髓瘤和副球蛋白血症；重症肌无力；高胱氨酸尿。8. 碘对比剂使用方式：给药途径包括静脉内推注、动脉内推注、口服、经自然通道、经人工通道、病理通道输入。对比剂经血管外各种通道输入，有可能被吸收进入血液循环，产生与血管内用药相同的不良反应或过敏反应。9.具有对比剂肾病高危因素患者血管内使用碘对比剂注意事项：(1).
8、 对比剂肾病概念：排除其他原因情况下，血管内途径应用对比剂后3d内肾功能与应用对比剂前相比明显降低。判断标准为血清肌酐升高至少44mol/L(5g/L)或超过基础值25。(2). 对比剂肾病高危因素：肾功能不全；糖尿病肾病；血容量不足；心力衰竭；使用肾毒性药物，非甾体类药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药物；低蛋白血症、低血红蛋白血症；高龄（年龄70岁）；低钾血症；副球蛋白血症。(3).应择期检查的情况：具有上述任何1种或多种高危因素的患者；已知血清肌酐水平异常者；需要经动脉注射对比剂者。(4).针对具有对比剂肾病高危因素患者碘对比剂肾病的预防：给患者补充足够的液体，按要求水化；停用肾毒性药物至少
9、24h使用对比剂；尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法；避免使用高渗对比剂及离子型对比剂；如果确实需要使用碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量；避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂，如确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间7天；避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂；糖尿病肾病患者使用碘对比剂前48h必须停止双胍类药物，使用后至少48h且肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次使用。10.建议患者在使用碘对比剂前4h至使用后24h内给予水化，补液量最大100ml/h。补液方式可以采用口服，也可以静脉途径。天气炎热或气温较高的环境，根据患者液
10、体额外丢失情况的多少，适当增加液体摄入量。在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关科室临床医师。11.使用碘对比剂，可能出现不同程度的不良反应。轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、寻麻疹、瘙痒、血管神经性水肿等。重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。迟发性不良反应：注射碘对比剂1h至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。12.注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。13.使用高压注射器时，存在针头脱落、局部血管破裂
11、的潜在危险。14.如果出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师联系。相关医师姓名：（ ），联系电话：（ ）15.建议使用等渗或低渗、非离子型碘对比剂。16.不推荐预防性用药（目前尚无确切证据表明，预防性用药可以降低过敏反应或不良反应的发生概率）。17.患者注射对比剂后需留观30分钟才能离开检察室。19.使用对比剂检察室常备必须的抢救用品及药品，与急诊室或其他临床相关科室建立针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速救援机制。20.预约：姓名（ ）性别（ ）年龄（ ）科别（ ）门诊号（ ）21. 预约检查项目：（ ）；预约检查时间：（ ）碘对比剂名称：（ ），剂量（ ），给药途径：（ ）碘过敏试验(离子型造影剂)结果（ ）签名（ ）我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查。 签署人姓名：（ ），与患者关系：（ ），签署时间：（ ）主管医师：姓名：（ ），时间：（ ）谈话医护人员：姓名：（ ），时间：（ ）碘对比剂使用过程及不良反应、处理过程简要记录：碘对比剂名称：（ ），剂量（ ），用药时间：（
