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1、1 气道内给药气道内给药 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 张春艳 气道内给药气道内给药 ?概念概念 ?将所需药物送入呼吸道以达到治疗目的的一种手段将所需药物送入呼吸道以达到治疗目的的一种手段 ?优势优势 ?直接作用于治疗部位直接作用于治疗部位 ?起效快起效快 ?给药剂量低给药剂量低 ?全身副作用少全身副作用少 临床雾化药品种类临床雾化药品种类 ?支气管舒张剂支气管舒张剂 ?糖皮质激素糖皮质激素 ?粘液溶解剂粘液溶解剂 ?抗生素抗生素 ?肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质 ?前列环素前列环素 ? 给药方式给药方式 ?气道内滴注气道内滴注 ?气溶胶吸入治疗（雾化吸入治疗）气溶胶吸入
2、治疗（雾化吸入治疗） 气溶胶在气道内的沉积方式气溶胶在气道内的沉积方式 ?重力沉降重力沉降 ?气溶胶质量越大，沉积越快气溶胶质量越大，沉积越快 ?惯性撞击惯性撞击 ?气溶胶质量气溶胶质量 ?吸气流速吸气流速 ?气流形式：层流/涡流气流形式：层流/涡流 ?弥散附着（布朗运动）弥散附着（布朗运动） ?直径3m颗粒的沉积形式直径3m颗粒的沉积形式 气溶胶直径 吸气流速 气流形式 气溶胶直径 吸气流速 气流形式 雾化治疗装置雾化治疗装置 ?定量吸入器（MDI）（MDI）+储雾罐（Spacer）（Spacer） ?喷射雾化器（Jet Nebulizer）（Jet Nebulizer） ?干粉吸入器（DP
3、I）（DPI） ?超声雾化器 ?震动雾化器 MDI + Spacer Spacer Fink JB, et al. Respir Care，1999，44：5369. MDI 减缓雾粒的流速减缓雾粒的流速 促进推进剂的挥发促进推进剂的挥发 喷射雾化器(Jet Nebuliser,JN/SVN)喷射雾化器(Jet Nebuliser,JN/SVN) 压缩气体 挡板 药液 压缩气体 挡板 药液 ?是否与呼吸同步是否与呼吸同步 ?同步雾化器同步雾化器 ?持续雾化器持续雾化器 MDI+Spacer vs SVN ?二者效果相似 ?体外研究：下呼吸道沉积率 ?体内研究：呼吸系统力学特性改变相似 Duar
4、te AG, et al. . Respir Care,2000,45(7):817-823 MDI+Spacer vs SVN ?其他 ?费用 ?操作 ?VAPVAP影响 ?输送药物 多项研究的雾化疗效差异多项研究的雾化疗效差异 Fink JB, et al. Respir Care，1999，44:5369. 影响雾化疗效的因素影响雾化疗效的因素 Fink JB. Respir Care,1999,44(1):5369 呼吸机呼吸机 管 路管 路 雾化装置雾化装置药 物药 物 病 人病 人 吸气流速、吸呼比的影响吸气流速、吸呼比的影响 Fink JB, et al. AJRCCM,1999
5、,159:6368 雾化过程中的机械通气设置雾化过程中的机械通气设置 ?增大吸呼比例（Ti/Ttot）增大吸呼比例（Ti/Ttot） ?低流速、方波低流速、方波 ?VT500ml（保证清除气溶胶死腔）VT500ml（保证清除气溶胶死腔） Fink JB. Respir Care,1999,44(1):5369 Dhand R,et al. Respir Care 2004;49(6):611 622 气管导管内径对雾化效果的影响气管导管内径对雾化效果的影响 ?成人导管（内径为7-9mm）成人导管（内径为7-9mm） ?不同内径的导管输送气溶胶的有效性无明显差异不同内径的导管输送气溶胶的有效性无
6、明显差异 ?儿童导管（内径为3-6mm）儿童导管（内径为3-6mm） ?内径越小，下呼吸道的沉积率越低内径越小，下呼吸道的沉积率越低 Bishop MJ, et al. Anesthesiology,1990,73(6):12631265. Garner SS, et al. Pharmacotherapy,1994,14(2):210214. 加温湿化对雾化的影响加温湿化对雾化的影响 ?湿化：气溶胶在下呼吸道的沉积率显著降低 （约40%）40%） ?不湿化：气道干燥时间长,冷空气吸入可致支气 管痉挛（特别是用SVNSVN时） AARC Guideline推荐AARC Guideline推荐
7、保留湿化器，增加雾化药量保留湿化器，增加雾化药量 AARC Clinical Practice Guideline.Respir Care,1999，44:105-113. MDI和和Spacer型号对雾化效果的影响型号对雾化效果的影响 Fink JB, et al. AJRCCM，1999，44:5369. 效果相似效果相似 MDI按压与吸气气流是否同步MDI按压与吸气气流是否同步 ?呼吸机送气前1-1.5秒按压MDI ?药物输送的有效率下降35% ?送气后1-1.5秒按压MDI ?所送的药量几乎可以忽略不计 Go with the flow! Diot P et al.AJRCCM，199
8、5，152:13911394. 不同雾化器对雾化效果的影响不同雾化器对雾化效果的影响 ?不同品牌和批号的雾化器所产生的气溶胶微粒 的大小存在较大差异 不同品牌和批号的雾化器所产生的气溶胶微粒 的大小存在较大差异 持续雾化 vs 触发同步雾化持续雾化 vs 触发同步雾化 Miller DD, et al. AJRCCM,2003,168(10):12051209 同步雾化器的有效性高于连续雾化器同步雾化器的有效性高于连续雾化器 雾化器在管路中的位置雾化器在管路中的位置 Hughes JM, et al. Respir Care，1987，32:1131-1135 将连续雾化器安置于呼吸机吸气回
9、路距气管导管 将连续雾化器安置于呼吸机吸气回 路距气管导管30 cm处比直接连接 在 处比直接连接 在Y型管或气管导管处更为有效型管或气管导管处更为有效 药物剂量对雾化疗效的影响药物剂量对雾化疗效的影响 ?稳定期COPD机械通气患者 ?4、8和和16喷的沙丁胺醇喷的沙丁胺醇(100g/喷喷)通过通过MDI+Spacer 给药， 或雾化剂型 给药， 或雾化剂型2.5mg通过通过SVN给药给药 ?结果：结果：4喷或雾化喷或雾化2.5mg即有显著的支气管扩张效应，当剂量 逐步累积至 即有显著的支气管扩张效应，当剂量 逐步累积至12喷甚至喷甚至28喷时，并无累积效应出现，但至喷时，并无累积效应出现，但
10、至28喷 时有患者出现心率失常 喷 时有患者出现心率失常 4喷(400g)或2.5mg的沙丁胺醇即可 产生最大的支气管扩张效应 4喷(400g)或2.5mg的沙丁胺醇即可 产生最大的支气管扩张效应 Duarte AG, Momii K. Respir Care, 2000; 45: 817823 患者相关的影响因素患者相关的影响因素 ?气道阻塞、塌陷气道阻塞、塌陷 ?人-机协调性差人-机协调性差 提高雾化吸入疗效的关键 规范操作规范操作 机械通气时雾化操作流程（机械通气时雾化操作流程（MDI+Spacer） 1.查看医嘱，检查患者，评价雾化吸入的指征； 2.充分吸痰； 3.摇动并握住MDI,使
11、其温度接近体温； 4.将MDI放在储雾罐的接口处，并将储雾罐连接与呼吸机吸气肢； 5.移开人工鼻（HME），不要关闭加热湿化器； 6.在送气初摁压MDI; 7.两喷之间应间隔至少15秒； 8.观察病人的反应，注意有无 1.查看医嘱，检查患者，评价雾化吸入的指征； 2.充分吸痰； 3.摇动并握住MDI,使其温度接近体温； 4.将MDI放在储雾罐的接口处，并将储雾罐连接与呼吸机吸气肢； 5.移开人工鼻（HME），不要关闭加热湿化器； 6.在送气初摁压MDI; 7.两喷之间应间隔至少15秒； 8.观察病人的反应，注意有无“治疗矛盾现象治疗矛盾现象”； 9.重新连接人工鼻； 10.评价治疗效果并作好记
12、录。 ； 9.重新连接人工鼻； 10.评价治疗效果并作好记录。 机械通气时雾化操作流程机械通气时雾化操作流程(持续雾化器持续雾化器) 1.1.查看医嘱，检查患者，评价雾化吸入的指征；查看医嘱，检查患者，评价雾化吸入的指征； 2.2.充分吸痰；充分吸痰； 3.3.加入药液4-6ml；加入药液4-6ml； 4.4.将持续雾化器置于离Y型口30cm处；将持续雾化器置于离Y型口30cm处； 5.5.移开人工鼻（HME），不要关闭加热湿化器；移开人工鼻（HME），不要关闭加热湿化器； 6.6.设置持续雾化器流量为6-8L/min；设置持续雾化器流量为6-8L/min； 7.7.需要时，应调整触发灵敏度、
13、容量限制或压力限制等呼吸机设置；需要时，应调整触发灵敏度、容量限制或压力限制等呼吸机设置； 8.8.周期性地轻拍雾化器直至雾化完；周期性地轻拍雾化器直至雾化完； 9.9.移开雾化器，用无菌蒸馏水冲洗，晾干；移开雾化器，用无菌蒸馏水冲洗，晾干； 10.10.重新连接人工鼻，恢复呼吸机初始模式和参数；重新连接人工鼻，恢复呼吸机初始模式和参数； 11.11.观察病人的反应，注意有无观察病人的反应，注意有无“治疗矛盾现象治疗矛盾现象”； 12.12.评价治疗效果并作好记录。评价治疗效果并作好记录。 机械通气患者的气道扩张试验机械通气患者的气道扩张试验 ?方法方法 ?呼吸力学监测与评价呼吸力学监测与评价
14、 ?监测指标监测指标 Ppeak、Pplat、PEEPi 计算计算Rrs及其改善率，改善率及其改善率，改善率20%即为阳性即为阳性 ?注意事项注意事项 镇静甚至肌松以减弱镇静甚至肌松以减弱/抑制自主呼吸抑制自主呼吸 方波送气方波送气 ?气道扩张用药气道扩张用药 ?沙丁胺醇（万托林）气雾剂沙丁胺醇（万托林）气雾剂 400ug MDI+Spacer 气道扩张性评价气道扩张性评价 15min 0min 22.85.418.029.4 34.410.720.037.2 Rrs 15min 0min 22.85.418.029.4 34.410.720.037.2 Rrs (cmH(cmH2 2O/L/s)O/L/s) PEEPi (cmH PEEPi (cmH2 2O) Pplat (cmHO) Pplat (cmH2 2O) Ppeak (cmHO) Ppeak (cmH2 2O)O) Rrs=(Ppeak - Pplat)/Flow (方波方波) Rrs改善率改善率= (Rrs 0min - Rrs 15min )/ Rrs 0min 本例中改善率为本例中改善率为33.7%，气道扩张试验阳性，气道扩张试验阳性 Q&AQ&A
