内科学之心脏瓣膜病

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1、1,心脏瓣膜病 （Valvular heart disease）,心内科,2,3,4,瓣膜正常 血液单向流动,瓣膜异常 血液流不出或倒流,5,心脏瓣膜病,病因,炎症、缺血性坏死、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、损伤,病变,单个/多个瓣膜及其附属结构的功能/结构异常（急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,6,二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。 二尖瓣病变约占70%； 二尖瓣并主动脉瓣病变20%-30%； 单纯主动脉瓣病变2%-5%; 三尖瓣和肺动脉瓣病变极其少见。,7,心脏瓣膜病,二 尖 瓣 狭 窄 (Mitral stenosis，MS),8,一、风湿性心脏病（Rheumati

2、c heart disease， RHD）：简称风心病，是二尖瓣狭窄最常见病因。 二、二尖瓣环及环下区钙化：为少见病因,老年人。 三、先天性发育异常： 单纯先天性畸形极为罕见， 半数以上合并其他先天性畸形。 四、结缔组织疾病：SLE,心瓣膜病,二尖瓣狭窄病因,9,风湿性二尖瓣狭窄病理改变,瓣膜增厚、粘连、纤维化、缩短； 交界处粘连融合； 腱索或乳头肌融合、增厚、缩短。,10,二尖瓣口 狭窄,左心房扩大、房壁钙化、附 壁血栓形成 肺动静脉高压、肺血管床闭塞 右心系统受累（右房室肥大）,二尖瓣多部位 粘连融合,风湿热,病 理,11,二尖瓣狭窄病理生理,正常人的二尖瓣口面积: 4-6cm2, 瓣口面

3、积减小一半（2cm2）即出现狭窄的相应表现。 轻度狭窄:1.5-2cm2 中度狭窄:1.0-1.5cm2 重度狭窄:1.0cm2,12,一、代偿期：左室流入道阻力增加左房代偿性肥大左房收缩力增强通过二尖瓣口血流代偿性增多维持左房压正常无症状；（轻度狭窄） 二、左房失代偿期： 超过左房代偿极限 左房平均压持续升高 肺静脉压升高 肺间质淤血肺水肿（进行性呼吸困难）; 与支气管静脉建立侧枝循环侧枝淤血破裂咯血。,心瓣膜病,二尖瓣狭窄病理生理 -,13,三、右室受累期： 左房压持续升高肺静脉压升高 早期反射性肺小动脉痉挛肺动脉高压 右室肥大右心衰 晚期肺小动脉壁增厚、肺血管床器质性闭塞 病理性肺动脉高

4、压。 总结：单纯二尖瓣狭窄 主要累及左心房和右心室， 不影响左心室,心瓣膜病,二尖瓣狭窄病理生理,14,症状： 一般在二尖瓣中度狭窄时方始有明显症状 (一）呼吸困难: 是最常见的早期症状, 心率加快或心律失常、感染为常见诱因, （二）咳嗽: 平卧加重,心瓣膜病,二尖瓣狭窄临床表现,15,（三）咯血： 1.支气管静脉破裂：大咯血呈鲜红色； 2.急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂：咯粉红色泡沫痰； 3.肺泡或支气管粘膜细血管破裂：痰中带血丝； 4.肺梗死：咯暗红色胶稠痰。罕见 （四）声音嘶哑 少见，增大的左心房压迫左喉返神经,二尖瓣狭窄临床表现,心瓣膜病,16,二尖瓣面容 ：双颧绀红,临床表现,体 征

5、,17,二尖瓣狭窄的心脏体征： ： 1.第一心音：亢进、开瓣音（瓣叶柔软） 减弱、无开瓣音（瓣叶钙化） 2.心尖区杂音：舒张中晚期、隆隆样、局限、 常伴震颤- MS最典型的体征,临床表现,体 征,18,肺动脉高压的心脏体征： 1. P2亢进或分裂; 2. Graham Steell杂音 胸骨左缘第二肋间、舒张早期、吹风 样杂音 - 肺动脉扩张、相对肺动脉瓣 关闭不全所致。,临床表现,体 征,19,右心室扩大的心脏体征： 1.心尖搏动弥散; 2.三尖瓣区全收缩期吹风样杂音 - 相 对性三尖瓣关闭不全所致。,临床表现,体 征,20,一、X线检查： 1. 心脏形态改变：轻者心影正常； 严重者: 左心

6、耳、右室增大，肺动脉段（心腰）突出，称“二尖瓣型心”或“梨形心”。 2. 肺淤血、间质性肺水肿,二尖瓣狭窄实验室检查,心瓣膜病,21,心瓣膜病,二尖瓣狭窄实验室检查,22,二、心电图 1、二尖瓣型P波,左房肥大; 2、右室肥大； 3、晚期可合并心房颤动。,二尖瓣狭窄实验室检查,心瓣膜病,23,左房增大、双房均增大、右室肥大,心电图检查,24,三、超声心动图（UCG）-明确和量化诊断MS的可靠方法 （一）M型： 1.二尖瓣前叶活动曲线EF斜率降低，A峰消失，呈城垛样改变； 2.二尖瓣后叶与前叶呈同向运动； 3.瓣叶增厚。,二尖瓣狭窄实验室检查,心瓣膜病,25,二尖瓣狭窄实验室检查,心瓣膜病,26

7、,二尖瓣狭窄实验室检查,心瓣膜病,正常与二狭M型曲线,27,（二）二维超声心动图： 二尖瓣叶回声增粗，反光增强、僵硬； 二尖瓣尖粘连，后叶随前叶同向运动； 腱索增粗、缩短； 左房、右室增大。 鱼口小）。,二尖瓣狭窄实验室检查,心瓣膜病,28,二尖瓣狭窄，左室长轴切面,29,正常二尖瓣与二尖瓣狭窄，短轴切面,30,二尖瓣狭窄实验室检查,二尖瓣狭窄二尖瓣口CDFI,31,二尖瓣狭窄实验室检查,正常二尖瓣口血流频谱 二狭二尖瓣口血流频谱,心瓣膜病,32,在所有上述实验室检查中: 以UCG最有诊断价值， 其次是X线检查， ECG仅做辅助诊断。,心瓣膜病,二尖瓣狭窄实验室检查,33,心尖区舒张期隆隆样杂

8、音是诊断二尖瓣狭窄最重要的体征； 超声心动图检查可确诊。,心瓣膜病,二尖瓣狭窄诊断,34,二尖瓣狭窄鉴别诊断,1.经二尖瓣血流增加: 相对性二尖瓣狭窄 严重二尖瓣反流、 左右先天性心脏病、 高动力循环（甲亢、贫血等） 2. Austin-Flint杂音严重主动脉瓣关闭不全 3. 左房黏液瘤：瘤体堵塞、杂音随体位变化,35,二尖瓣狭窄鉴别诊断,心瓣膜病,正常心尖长轴CDFI 主动脉瓣关闭不全心尖长轴CDFI,36,插图左房粘液瘤。,二尖瓣狭窄鉴别诊断,正常2b区M型曲线,左房粘液瘤M型曲线,37,二尖瓣狭窄鉴别诊断,心瓣膜病,正常心尖四腔观 左房粘液瘤心尖四腔观,38,一、心房纤颤： 房颤可使心

9、排血量减少20-30%，一旦发 生房颤，可诱发或加重心衰。 二尖瓣狭窄并快速房颤,应尽快控制心室率或恢复窦性节律。,心瓣膜病,二尖瓣狭窄并发症,39,二、心力衰竭：-左房衰竭 和 右室衰竭 左房衰竭，可出现急性肺水肿: 端坐呼吸、粉红色泡沫痰、全肺罗音; 当累及右室时，肺淤血症状反而减轻,表现为体循环淤血。,心瓣膜病,二尖瓣狭窄并发症,40,三、血栓栓塞： 合并房颤者，左房和左心耳处常有血栓形成， 一旦脱落 体动脉栓塞（脑动脉栓塞最常见）。,心瓣膜病,二尖瓣狭窄并发症,41,四、肺部感染： 肺淤血、肺顺应性减退、支气管纤毛上皮 功能减退，肺间质渗出物成为细菌良好的培养 基，加上患者抵抗力低下，

10、故很易呼吸道感染.,心瓣膜病,二尖瓣狭窄并发症,42,五、感染性心内膜炎： 较少发生，尤其在严重瓣膜狭窄、 增厚和房颤者更为少见。,心瓣膜病,二尖瓣狭窄并发症,43,一. 一般治疗： （一）预防风湿热复发： 长期应用长效青霉素120万U/次，每四周1次。 （二）预防感染性心内膜炎： （三）避免剧烈活动、限制钠盐摄入。 （四）定期随访。,心瓣膜病,二尖瓣狭窄治疗,44,二. 并发症的处理： （一）心房颤动： 1. 治疗目的 争取恢复和保持窦性心律； 满意控制心室率； 预防血栓栓塞。,心瓣膜病,45,2. 急性发作伴心室率快者： 如血液动力学稳定，可静注西地兰。 如血液动力学不稳定，出现肺水肿、休

11、克、心绞痛或晕厥，应立即电复律。,46,3. 慢性房颤： A 符合复律者尽量复律（电复律或药物转复）。 复律成功后长期口服抗心律失常药（胺碘酮）-预防或减少复发。 复律前3周和成功转复后4周口服抗凝药（华法林）,心瓣膜病,47,B 如不宜复律，或复律后不能维持窦性心律，且心律较快者： 口服受体阻滞剂控制心室率（静息心室率70次/分，日常活动90次/分）； 如心室率控制不满意，可加用地高辛0.125 - 0.25mg/天 。 如无禁忌症，均应长期使用华法林。,心瓣膜病,48,并发症的处理： （二）急性肺水肿：同急性左心衰竭所至急性肺水肿 注意：1.应选用扩小静脉制剂， 2.仅在心房颤动伴快速性心

12、室率时静脉注射正性 肌力药。 （三）大咯血： 取坐位， 镇静剂、速尿以降低肺静脉压。,心瓣膜病,49,单纯MS 单纯MS 瓣叶钙化 严重瓣叶瓣下结构 腱索乳头肌受损 钙化畸形 瓣膜弹性好 瓣膜弹性差 左心房内血栓 合并明显MI 轻 重,治 疗,人工瓣膜 置换术,直视分离术,闭式分离术,二尖瓣球 囊成形术,三、介入治疗和手术换瓣根本治疗措施所有有症状的瓣膜性心力衰竭,50,二尖瓣球囊扩张术,人工瓣膜 置换术,51,心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全 （mitral incompetence）,52,心瓣膜病,二尖瓣关闭不全病因和病理,二尖瓣的正常解剖示意图,前外侧乳头肌,后内侧乳头肌,后三个扇褶,前叶,

13、腱索,53,二尖瓣关闭不全病因和病理,1、二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的结构和功能的异常； 2、左心室的结构和功能的异常。,54,一、二尖瓣瓣叶病变： 1、风湿性； 2、粘液样变引起的二尖瓣脱垂所至的单纯二尖瓣关闭最常见；部分二尖瓣脱垂为其他遗传性结缔组织病（如Marfan 综合征）的临床表现之一。 3、感染性心内膜炎； 4、先天性心脏病心内膜垫缺损并二尖瓣前叶裂,心瓣膜病,二尖瓣关闭不全病因和病理,55,二. 腱索病变： 后天性：风湿性、创伤、感染性心内膜炎。 先天性。 三. 乳头肌病变：冠心病心肌梗死是最常见原因。 四. 二尖瓣环病变： 老年钙化和退行性变是常见原因； 五. 左心

14、室增大。,心瓣膜病,二尖瓣关闭不全病因和病理,56,急性二尖瓣关闭不全常见原因： 瓣叶穿孔（感染性心内膜炎、创伤）； 乳头肌断裂（感染性心内膜炎、创伤、心肌梗死）； 创伤损伤二尖瓣结构； 人工瓣损坏。,57,心瓣膜病,急性二尖瓣关闭不全病理生理,急性二尖瓣返流,左心房容量负荷骤增,左房压急剧上升,肺动脉高压,右心衰竭,左房、左心室容量负荷骤增,左室来不及代偿,左室舒张末压急剧上升,左心输出量减少,肺淤血，肺水肿,58,慢性二尖瓣关闭不全病理生理,慢性二尖瓣返流,左心房容量负荷增加,左房顺应性良好，左房明显扩大,左房压正常或稍高,肺静脉压正常或稍高,肺动脉压力正常或稍高,右心室无肥厚,左心室容量

15、负荷增加,左室顺应性良好，产生离心性扩大肥厚,较长期的代偿,左心衰竭,右心衰竭,较长期的代偿,59,二尖瓣关闭不全： 主要累及左心房和左心室， 最终影响右心。,60,症状： 急性： 轻度-劳力性呼吸困难 严重-急性左心衰、肺水肿、休克 慢性：轻度无症状 严重返流: 1）心排血量减少，突出症状是疲乏，而肺淤血症状出现较晚。 2）代偿期长，失代偿期短。,心瓣膜病,二尖瓣关闭不全临床表现,61, 急性 1.心尖搏动：强有力 2.心 音：P2亢进 心尖区第四心音常见 3.心脏杂音:反流性-非全收缩期低调递减型吹风样 严重反流-S3和舒张期隆隆样杂音,体征,62, 慢性 1.心尖搏动：左下移位 2.心音：S1:正常或减弱； S2:分裂增宽 S3:严重反流时；喀喇音:二尖瓣脱垂 3.心脏杂音：心尖区、收缩期、吹风样杂音 瓣叶挛缩:全收缩期、高调、一贯型 二尖瓣脱垂:喀喇音之后、收缩晚期 冠心病乳头肌功能失常:收缩早、中、晚或全期 腱索断裂:海鸥鸣或乐音 反流严重:短促舒张期隆隆样杂音