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1、肺结核 肺癌 胸腔积液及气胸,医院呼吸内科,肺结核 (pulmonary tuberculosis) 定义：结核病是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。,病因-结核杆菌,包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类。人肺结核的致病菌90以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。,病因-结核杆菌,结核分枝杆菌的生物学特性如下： 1.多形性：多种形态 2.抗酸性： 3.生长缓慢：增代时间为1420小时，培养时间为28周 4.抵抗力强： 5.菌体结构复杂,结核杆菌-生物学特性,抵抗力强：结核杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。低温条件下如-40仍能存活数年 菌体结构：结核杆菌菌体成分复杂，主要是类脂
2、质、蛋白质和多糖类。 类脂质单核细胞、上皮细胞；LC浸润 组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应 蛋白质（结核菌素的主要成分）过敏反应；中性粒细胞、单核细胞浸润皮肤变态反应 多糖免疫反应,灭菌方法,对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强 阴湿处生存5个月以上 烈日曝晒2 h-7h 70%酒精2 min 紫外线30 min 5%石炭酸24h 煮沸5min 5-12%来苏水2-12h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法 5%为非典型分支杆菌,易感人群,影响人群对结核病易感性的因素可分为机体自然抵抗力和获得性特异性抵抗力 自然抵抗力的因素 遗传因素 生活贫困 居住拥挤 营养不良等社会因素 婴幼儿细胞免疫系统不完
3、善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人群,结核病在人体发生、发展,人感染结核杆菌后是否会发病？ 入侵结核菌的数量、毒力 取决于 机体免疫力和变态反应高低,原发感染-原发性肺结核,初次感染发病-多为小孩-缺乏免疫力、变态反应-反应轻、短暂, Tb菌易沿淋巴、血行播散 结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶 原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称原发综合征 直接播散：脑、肾、骨,结核病免疫和迟发性变态反应,结核病免疫 主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致 敏和细胞吞噬作用增强,Koch
4、现象,1890年Koch观察到，将结核杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，1014日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核杆菌播散到全身而死亡 对36周前受少量结核杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核杆菌皮下注射，23日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡 机体对结核病分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象,继发性结核病,继发性结核病是指原发性结核感染时期遗 留下来的潜在病灶中的结核杆菌重新活动而发生 的结核病 继发性结核病与原发性结核病有明显的差异 继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌；有传染
5、性，必须给予积极治疗,继发性结核病的发病方式,发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片阴性，一般预后良好 发病快，几周前肺部检查还是正常，发现时已出现广泛的病变、空洞和播散痰涂片检查阳性 这类患者多发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者,继发性结核病的发病方式,复发：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病 据统计约10%的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期发生继发性结核病 外源性重染：由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病 两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行病学特点与严重程度,。,病理变化,基本病理变化 炎性渗出
6、增生 干酪坏死 结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，而且可相互转化,1、渗出：白细胞浸润、组织充血、水肿，出现在早期或病情恶化时及浆膜结核 2、增生： 大单核巨噬细胞吞噬Tb菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节 发生在菌量较少、人体免疫占优势的情况下，以结核结节 为特征，结节中不易找到结核菌 3、干酪坏死： 菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,发生在机体免疫力降低，菌量过多、变态反应强烈的情况下,【病理学】（二）结核病变的转归,干酪性病灶：液化后吸收、支气管排出、 钙化、结核球及空洞等 渗出性病灶：吸收消散 增
7、生病灶或较小干酪样病灶：在化学治疗下也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。,【病理学】 （三）结核病灶的播散与恶化,1、被吞噬的肺门入血全身 2、侵入血管粟粒型结核 3、支气管播散 4、胃肠道 5、直接扩展胸膜炎,起病缓慢，（轻者可无症状）,【临床表现】,结核中毒症状,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月 经不调、闭经,呼吸道症状,咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，重者 可出现呼吸困难,症状,病变范围小、深-无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征 慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位） 体征无特异性，多在上肺部(好发
8、:双上肺尖后段、下叶背段) 少数患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。多见于青少年女性。常累及四肢大关节。在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现,临床表现,体征,诊断方法,病史和症状体征 结核中毒症状 诊断治疗经过 肺结核接触史,【肺结核诊断】（一）诊断方法- X线特点,胸部 X线检查诊断肺结核的重要方法，可发 现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位, 形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的 伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无 空洞、空洞大小和洞壁特点等。影像特点是病 变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度 不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞 和播散病灶。,
9、【肺结核诊断】（一）诊断方法- X线特点,胸CT: 易发现隐蔽的病变而减少微小病变漏诊、比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。,【肺结核诊断】（一）诊断方法- X线特点,浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影,干酪病灶 密度较高、浓密不一,【肺结核诊断】（一）诊断方法- X线特点,空洞 病灶出现透光区,【肺结核诊断】（一）诊断方法- X线特点,纤维钙化、硬结病灶 斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚,【肺结核诊断】（一）诊断方法- X线特点,病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在
10、，时间长。,【肺结核诊断】（一）诊断方法- X线特点,痰结核杆菌检查,简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感 每毫升痰中至少含5 000 10 000个细菌时可呈阳性结果 采用的是齐-尼氏(Ziehl-Neelsen) 法 痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核杆菌还是非结核性分支杆菌，由于非结核性分支杆菌少，故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义,痰涂片检查,痰结核杆菌检查,结核杆菌培养为痰结核杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准 为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株 沿用的改良罗氏法 结核分枝杆菌培养费时较长，一般为28周 采用液体培养基和测定细菌代谢产物的BACT
11、EC-TB 960法，10日可获得结果并提高10%分离率,培养法,痰结核杆菌检查,初治失败、复发以及其他复治患者应进行药物敏感性测定 为临床耐药病例的诊断、制定合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据 WHO把比例法作为药物敏感性测定的“金标准” 由于采用BACTEC-TB 960法以及显微镜观察药物敏感法和噬菌体生物扩增法等新生物技术，使药物敏感性测定时间明显缩短，准确性提高,药物敏感性测定,痰结核杆菌检查,PCR、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术检测结核硬脂酸和分枝菌酸等菌体特异成分以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体、基因芯片法等，使结核病快速诊断取得一些进展，但这些方法仍在研究阶
12、段，尚需改进和完善,其他检测技术,【肺结核诊断】（一）诊断方法- 纤维支气管镜检查,常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为粘膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄。,OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000,【肺结核诊断】（一）诊断方法- 结核菌素试验,结核菌素试验,目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物(PPD) PPD-RT23 选择左侧前臂曲侧中下
13、部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射，注射后应能产生凸起的皮丘，边界清楚，上面可见明显的小凹 试验后4872小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径,得出平均直径=(横径+纵径)/2, 而不是测量红晕直径 硬结直径4mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应,【肺结核诊断】（一）诊断方法- 结核菌素试验,临床意义： 5IU阳性, 成年人表示曾受结核菌感染, 不一定患病,(我国成年人70+%阳性) 3岁儿童, 提示有活动性结核 高稀释度(1IU)强阳性(+), 代表有活动结核 5IU(), 一周后重复(增强)试
14、验仍()或100IU()大多可除外结核感染。,【肺结核诊断】（一）诊断方法- 结核菌素试验,临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴瘤白血病，HIV、 结核病等）,【肺结核诊断】（一）诊断方法- 实验室检查,血象：一般正常，淋巴分类，型WBC可或 血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性 结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）,【肺结核诊断】（二）诊断程序,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查 （2）确定是否为肺结核:x线异常阴影：系统检查， （3）确定有无活动性结核：x线是否有炎 性成分，有无症状.
15、 （4）是否排菌：查痰,1999年中华结核病分会 结核病分型 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核,临床分型及诊断要点,1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）,特点包括:X线 原发综合征、及胸内淋巴结结核； 年龄,症状.,哑铃征,胸内淋巴结结核,若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。,2. 血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核 亚急性血行播散型肺结核 慢性血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosi
16、s ）,起病急、症状重、三均匀阴影(症状2周)。,亚急性血源播散性肺结核,发展缓慢、症状 轻、两肺中上野对称分布的新旧不等的病灶(三不均匀)。,3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）,以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核球、纤维硬结钙化为主病变。 包括:浸润型肺结核、 空洞性肺结核、 结核球、 干酪性肺炎、 慢性纤维空洞性肺结核,3.继发型肺结核,X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查为阳性。 临床特点: 1.浸润性肺结核 2.空洞性肺结核 3.结核球 4.干酪样肺炎,3. 继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）,多发生在成人，病程长，易反复 浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下 影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞 渗出性
