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1、,实习三 :临床试验设计,目的要求：,掌握流行病学实验性研究的概念 学习临床试验设计的方法和结论评价,实习内容：P404,精制冠心片双盲法治疗冠心病心绞痛112例疗效分析 柴葛退热止咳冲剂治疗高热性上感的疗效观察、,复习概念及四个基本特征,临床试验（clinical trail）： 是将临床病人随机分为试验组与对照组，试验组给予某临床干预措施，对照组不给予该措施，通过比较各组效应的差别判断临床干预措施效果的一种前瞻性研究。,复习临床科研设计的三项原则,随机化分组 简单随机化 (Simple randomization) 区组随机化 (Block randomization) 分层随机化 (St
2、ratified randomization),投硬币，抽签，随机数字表 例数相等的若干区组 分层后随机化：病情、年龄等,复习临床科研设计的三项原则,设置对照 1 随机对照 (Randomized Control) 2 同期非随机对照 (Non-randomized Control) 3 历史性对照 (Historical Control) 4 交叉设计(Cross-over Control),不同病房进入不同组 与过去的情况比较 如：已知疗效药物治疗肿瘤,A B,洗脱期,对照处理方法,对照处理方法,空白对照 安慰剂对照 标准疗法对照 不同给药剂量、不同疗程、不同给药途径相互对照,复习临床科研
3、设计的三项原则,盲法 (Blindness) 1 单盲临床设计 2 双盲临床设计 3 三盲临床设计,研究对象 研究对象、观察者 研究对象、观察者 资料分析者,复习评价,结论是否从临床随机对照试验中获得？ 是否如实地报告了全部有关的临床结果？ 是否详细介绍了研究对象的情况？ 是否同时考虑了统计学意义和临床意义？ 是否有防治方案的实用性评价？ 在下结论时是否统计和总结了所有的研究对象？,例1：精制冠心片双盲法治疗冠心病心绞痛,【主要成分】 主要成份是丹参赤芍川芎红花降香 【用法用量】 口服一次片一日次 【主治】 活血化瘀；瘀血闭阻所致的胸痹症； 胸痛胸闷心悸,冠心病:是一种由冠状动脉器质性狭窄或阻
4、塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。 症状：心绞痛、放射性痛、劳力性痛 寒冷、激动易发；休息、含硝酸甘油可缓解,例1：精制冠心片双盲法治疗冠心病心绞痛112例疗效分析 P 404,摘要： 目的 北京地区冠心病协作组曾用冠心片（冠心II号方）治疗冠心病心绞痛取得了一定的疗效。为进一步改进剂型，提高疗效，对精制冠心片在1980年8月1981年8月期间进行了随机双盲法分组、分阶段对照，进行临床观察。 资料与方法 病例男性40岁以上，女性45岁以上，符合诊断标准112例，随机分为甲、乙两组，进行双盲法治疗，并进行自身前后交叉。揭晓后，对精制冠心片组和安慰剂组
5、心绞痛病情程度进行了比较。,问题1：本研究为何种类型的临床试验？,随机、安慰剂对照、双盲的交叉对照试验,理论上最严格合理，只是用于病程长且稳定的疾病,问题2：试比较精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效。,H0：精制冠心片组的有效率与安慰剂组有效率相等，即： H1：精制冠心片组的有效率与安慰剂组的有效率不等即： 查2界值表，得P0.05，按=0.05水平拒绝H0，接受H1，故可认为两组有效率差别有统计学意义 精制冠心片组的有效率高于安慰剂组的有效率。,组内比较： 表1.甲组第一疗程与第二疗程疗效比较,表2. 乙组第一疗程与第二疗程疗效比较,乙组：H0：精制冠心片组的有效率与安慰剂组的有效率相等，即
6、H1：精制冠心片组的有效率与安慰剂组的有效率不等，即 查2界值表，得P0.05，按=0.05水平拒绝H0，接受H1，故可认为两组有效率差别有统计学意义。 精制冠心片组的有效率高于安慰剂组的有效率。,表3.第一疗程甲组与乙组疗效比较,第一疗程：H0：精制冠心片组的有效率与安慰剂组的有效率相等，即 H1：精制冠心片组的有效率与安慰剂组的有效率不等，即 查2界值表，得P0.05，按=0.05水平拒绝H0，接受H1，故可认为两组有效率差别有统计学意义 精制冠心片组的有效率高于安慰剂组的有效率。,表4.第二疗程甲组与乙组疗效比较,第二疗程：H0：精制冠心片组的有效率与安慰剂组的有效率相等，即 H1：精制
7、冠心片组的有效率与安慰剂组的有效率不等，即 查2界值表，得P0.05，按=0.05水平拒绝H0，接受H1，故可认为两组有效率差别有统计学意义 精制冠心片组的有效率高于安慰剂组的有效率。,结论： 精制冠心片的在不同疗程中的疗效明显优于安慰剂,问题3：试分析精制冠心片对心绞痛分级与心绞痛疗效的关系。,试验组： 表5.心绞痛轻重与疗效的关系,H0：精制冠心片对三种程度的心绞痛治疗的有效率相等 H1：精制冠心片对三种程度的心绞痛治疗的有效率不相等或不全相等,查2界值表，p得0.750.05，按=0.05水平不拒绝H0，尚不认为精制冠心片对三种程度的心绞痛治疗的有效率有差别。,问题4：试比较治疗组与安慰
8、剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异。,表6.治疗组治疗前后硝酸甘油消耗量比较,H0：治疗组治疗前后硝酸甘油消耗量（服药率）相等 H1：治疗组治疗前后硝酸甘油消耗量（服药率）不相等,查2界值表，得P0.005，按=0.01水平拒绝H0，接受H1，故可认为治疗组治疗前后硝酸甘油消耗量（服药率）不相等，说明治疗后硝酸甘油消耗量降低。,表7.安慰剂组治疗前后硝酸甘油消耗量比较,H0：安慰剂组治疗前后硝酸甘油消耗量（服药率）相等 H1：安慰剂组治疗前后硝酸甘油消耗量（服药率）不相等,查2界值表，得0.01P0.025，按=0.01水平不拒绝H0， 尚不认为安慰剂组治疗前后硝酸甘油消耗量（服药率）有差别。
9、,结论： 精制冠心片使硝酸甘油片消耗量明显降低， 安慰剂无此作用。,问题5：如何说明精制冠心片治疗冠心病心绞痛的疗效肯定，而非心理安慰作用？,根据疾病防治研究评价的六条标准,1 采用了双盲随机对照试验的特例交叉对照试验：采用了随机分组；使用了安慰剂对照；治疗和疗效判断采用了双盲法。 2 报告全部研究结果，包括药物的疗效、用药后的症状、体征和主观 感觉的变化，以及药物副作用。 3 详细介绍了两组病人的情况，如：性别、年龄、职业、合并症、既往史；并详细介绍了诊断标准为1974年冠心病及高血压病普查预防座谈会修订的“心绞痛症状疗效评定标准”、纳入标准、疗效评定标准。 4 心绞痛疗效、硝酸甘油片消耗量
10、经检验，有统计学意义。,1结论是否从临床随机对照试验中获得？ 2是否如实地报告了全部有关的临床结果？ 3是否详细介绍了研究对象的情况？ 4是否同时考虑了统计学意义和临床意义？ 5是否有防治方案的实用性评价？ 6在下结论时是否统计和总结了所有的研究对象？,问题6：本研究设计和数据统计分析有何不足？,用了随机分组，但未说明随机分组的具体方法；治疗和疗效判断未说明停药洗脱期的时间。 临床依从性和治疗成本未说明。 入组时121人，统计分析时为112人，9人未完成疗程而不统计，未说明原因。,柴葛退热止咳冲剂治疗高热性上感的疗效观察,柴胡： 常用解表药； 和解少阳：用于外感发热，或邪入半表半里的寒热往来及
11、疟疾寒热等，如（小柴胡汤）、（柴葛解肌汤）,葛根： 豆科植物 解肌发表：葛根丙酮提取物有使体温恢复正常的作用，对多种发热有效。故常用于发热口渴，心烦不安等病症,例2 柴葛退热止咳冲剂治疗高热性上感的疗效观察,摘要： 目的 上呼吸道感染（上感），是临床上常见病之一，目前仍无理想药物问世。本课题期望用经验方“柴葛退热止咳煎”用于治疗成人或小儿的上感、肺炎、急性气管炎、麻疹、流行性腮腺炎、风疹、带状泡疹、肾综合症出血热早期等疾病。 资料与方法 病例选择按照实用内科学1986年第八版的综合诊断标准，分层随机分组，设立对照组，以感冒通冲剂为标准疗法对照，采用三盲法对照，观察指标明确规定。,问题1： 本研
12、究为何种类型的临床试验？,采用了RCT，采用了分层随机分组、感冒通冲剂对照、三盲法。,问题2：本研究对象的选择是否保证了代表性？,入选要求：实用内科学1986年第八版的综合诊断标准，具有明确地纳入标准和排除标准，年龄包括1岁小儿至老年患者，还包括轻、中、重不同病情 实际：但没有说明各类研究的对象的分布情况，所以不能说明其代表性如何。,问题3：本研究的效应指标的客观性和特异性如何？,观察指标： 1、体温 2、咳嗽以声计数 3、血、尿、便常规，血小板、 出凝血时间 4、疗效标准：痊愈/显效/好转/无效,较为客观，但是不特异 难以精确统计 具体指标？ 症状好转与部分好转 无法判断,分类变量：好转、恶
13、化 数值变量：血压值、血糖值 是否临床意义最大？ 是否符合研究条件？ 是否最为科学，不产生偏倚？公认标准,问题4：本研究分组方法是否合理？能否保证各组间的可比性？,分组： 分层随机分配 112岁，1349岁，50岁及以上,年龄跨度过大 分层以病情分层为好，病情对预后影响较大,问题5：本研究的对照药物选择是否合适？,1号：感冒通冲剂 2 号：柴葛冲剂,因上感有自愈性， 应设立空白对照和安慰剂对照,问题6：本研究的盲法措施是否正确？ 合理： 疗效判断、统计分析、患者、医护人员和监督者均采用盲法。 问题7：如何评价本研究结论的真实性？ 由于年龄分组不合理、未设立空白对照和安慰剂对照、 疗效判断指标客观性和特异性很差；结果的真实性难以保证。 课堂作业： 问题8：请你弥补本研究的缺陷？,
