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1、临床医学概论,第一章 内科学基础知识（一）,第二节 常见症状（symptom）,症状：病人主观感受到的不适感、异常感觉或病态改变。 体征：医生或其他人能客观检查到的异常改变。 一、发热（fever）： 体温升高 感染性发热：各种病原体感染引起的发热。 非感染性发热：病原体以外的各种物质引起的发热。 体温上升期、高热期和体温下降期 热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热等,发热：调节性体温升高,过热：非调节性体温升高,稽留热：体温恒定维持在3940以上达数天或数周，24小时内波动范围1。常见于伤寒、大叶性肺炎等。 弛张热：39以上波动幅度大，24小时内波动范围2。常见于急性化脓性感染、败血症、风
2、湿病、结核病等。 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时又降至正常水平，高热期无热期反复交替出现。常见于疟疾等。 波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后逐渐恢复正常，维持数天后逐渐上升，反复多次出现。见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。 回归热：体温骤升达39或以上，数天后骤降至正常，维持数天后，体温再次骤升，高热与无热规律交替出现。见于回归热、霍奇金病等。 不规则热：发热的体温曲线无一定规律。多见于流感、风湿热、结核病等。,发热的病因与常见情况,二、咳嗽与咳痰 咳嗽（cough）：由延髓的咳嗽中枢受刺激引起，各种传入的刺激导致咳嗽中枢将冲动传向运动神经，从而导致咽肌、膈肌等运动完成咳嗽动作，剧
3、烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音。 咳痰（expectoration）：黏液和渗出液及吸入物、坏死组织等混合成痰液，随咳嗽动作排出。 呼吸道疾患：支气管炎、肺炎、肺结核等均可产生炎性分泌物。有痰。 胸膜疾患：胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。干咳。 心血管疾患：左心衰所致肺瘀血、肺水肿时，肺泡及支气管内有液体渗出。粉红色泡沫痰。 物理化学因素：呼吸道内的异物、肿瘤、吸烟、粉尘、工业气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。,三、胸痛（chest pain）： 胸壁疾病：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。 心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞等。 呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。 纵隔疾病：纵隔
4、肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。 其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。,四、咯血（hemoptysis）：喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。 支气管及肺部疾病：支气管扩张、慢性支气管炎、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。 心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动脉高压、肺栓塞、高血压病等。 其他：血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障），某些急性传染病（流行性出血热），子宫内膜异位症等。,五、呕血与便血 呕血（hematemesis）：患者呕吐血液，由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。 消化道疾病 食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物等 胃及十二指肠疾病：消化性
5、溃疡、慢性胃炎、服用非甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等 肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石 胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂 血液系统疾病：血小板过敏性紫癜、白血病 急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病 其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭,便血（hematochezia）：血液由肛门排出，粪便带血或全为血液，色鲜红、暗红或黑色。 隐血（occult blood）：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。 上消化道疾病：呕血病人伴有黑便、暗红色或红色血便。柏油样便（tarry stool）。 下消化道疾病： 小肠疾病：肠结核、肠伤
6、寒、急性出血坏死性肠炎等 结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等 直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等 其他：白血病、血友病、VitC、VitK缺乏症、肝脏疾病、流行性热等。,咯血和呕血的鉴别,呕血与便血的临床表现,六、呼吸困难（dyspnea）： 呼吸费力，呼吸频率、节律和深度异常改变。 病因：主要是呼吸、循环系统疾病，中毒、神经精神因素、血液病等也可引起。,七、头痛 头痛（headache）系指额、顶、颞及枕部的疼痛。,八、腹痛（abdominal pain）： 腹部疾患：腹部器官的急、慢性炎症，溃疡，穿孔，梗阻，扭转，肿瘤等。 胸部疾患：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性
7、心梗等。 全身性疾患：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。,腹痛部位、性质与程度与疾病的关系,九、水肿（edema） 全身性水肿（凹陷性水肿） 心源性水肿：右心衰竭 肾源性水肿：各型肾炎、肾病 肝源性水肿：失代偿期肝硬化表现为腹水 营养不良性水肿：慢性消耗性疾病、低蛋白血症、VitB1缺乏 其他原因： 局部性水肿：丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤、过敏等 积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液,十、恶心、呕吐 恶心（nausea）：指上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。 呕吐（vomiting）：指通过胃的强烈收缩导致胃或部分小肠的内容物经过食管、口腔排出体外。 反射性呕吐：胃原性呕吐，与进食有关。有恶心（
8、nausea）先兆，呕吐后自觉舒适。多见各型胃炎、幽门梗阻等；其它如肾绞痛、急性心梗、急性肝炎、胆囊炎等。 中枢性呕吐：呈喷射状。颅内压增高，剧烈头痛，无恶心先兆，可见于脑炎、脑膜炎及脑血管意外等。其它：洋地黄、吗啡、尿毒症、代谢性酸中毒等。 前庭障碍呕吐：伴自主神经功能失调症状：眩晕、恶心、耳鸣、心悸、出汗等。梅尼埃病。,恶心、呕吐的伴随症状与可能的临床意义,十一、腹泻（diarrhea） 排便次数增加、粪便稀薄并带有粘液、脓血或末消化的食物。 急性腹泻：各种病原菌感染引起的肠炎、急性中毒；其他：变态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。 慢性腹泻：慢性胃炎、肠结核、慢性菌痢、溃疡性结肠炎、慢性胆囊炎
9、等。,十二、黄疸（jaundice） 由于血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（阻塞或梗阻性黄疸） 先天性非溶血性黄疸,十三、尿频（frequent micturition）、尿急（urgent micturition）与尿痛（dysuria） 三者合称膀胱刺激征 尿频：排尿次数增多。正常成人白天排尿46次，夜间排尿02次，超过此排尿次数称为尿频。 尿急：病人一旦有尿意即要排尿，难以控制。 尿痛：排尿时感觉耻骨上区、会阴部及尿道疼痛或烧灼感。 急性膀胱炎，急性尿道炎，膀胱结核，输尿管结石，前列腺炎，膀胱癌等。,十四、意识障碍（distu
10、rbance of consciousness） 人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。,意识障碍的病因与常见疾病,十五、心悸（palpitation）： 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心脏搏动增强：心室肥大、甲亢、贫血、发热等。 心律失常：心动过速、心动过缓、心律不齐等。 心脏神经官能症：自主神经功能紊乱所致。心脏本身并无器质性病变。,第一章 内科学基础知识（二）,第三节 体格检查,一、基本检查法 体格检查是指医生运用自己的感官或借助于传统、简便的工具（如体温表、血压计、听诊器、手电筒、叩诊锤等）对病人身体状况进行检查的过程。 视诊：（inspection） 触诊：（pal
11、pation）浅部触诊法、深部触诊法 叩诊：（percussion）间接叩诊法、直接叩诊法 音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音 听诊：（ausculation）直接听诊法、间接听诊法 嗅诊：（olfactory examination）,二、体格检查的基本项目 一般检查 性别 年龄 生命征 体温： 口测正常值：36.337.2 发热分为：低热：37.438；中度热：38.139； 高热：39.141；超高热：41以上。 脉搏：60100次/min 呼吸：1618次/min，呼吸 : 脉搏=1 : 4。 血压： 正常：收缩压 140mmHg （18.6kPa）， 舒张压 90mmHg （12
12、.0kPa）。 高血压： 160/95mmHg （21.3/12.6kPa）,发育： 营养：良好、不良、中等。 意识状态： 按意识障碍程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。 面容与表情： 体位：自动体位 被动体位 强迫体位 步态：,急性支气管哮喘 此病人患有哮喘病。发作时鼻翼扇动、将手放于睡椅上以支撑其肩胛带。胸肌和胸锁乳突肌参与辅助呼吸。 呼吸的节律及频率改变造成不同的呼吸类型。其中呼吸频率增加很重要。必须谨慎观察。浅快呼吸可由于疼痛造成；叹气样呼吸可出现于酸中毒时；深、喘吸样过度呼吸则反应精神、情绪处于应激状态；不能平卧提示肺水肿存在；噘嘴呼吸表示气道阻塞；脑干功能受损时可出现暂停呼吸
13、。,皮肤、粘膜与毛发检查 皮肤与粘膜：颜色、温度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿、瘢痕等改变。 毛发：分布、光泽、有无毛发脱落或增多等。 浅表淋巴结检查,指凹性水肿 此为血管外间隙中细胞外液比例增加的体征。这是在压迫30秒钟后得到的。当手指移开时，凹陷仍然存在。以后才渐渐地充盈。在低蛋白血症中，一般说来，水肿易于出现在面部疏松的组织中，且在清晨起床时明显。相反，心功能不全的水肿常在晚上出现于腿部。如果卧床其受重力作用则出现在骶区。,手掌红斑（粉红色湿润掌） 手掌过度发红和手掌红斑可见于正常情况或妊娠及使用雌激素时；病理情况见于甲状腺毒症和慢性肝脏疾患。,面部蜘蛛痣 慢性肝病患者，结膜微黄并可见
14、很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表现为：中央供养血管及放射状毛细血管。在中央加压后可以使血管变白。蜘蛛痣多分布于躯干上部及面部。可见于孕妇，分娩后几小时内可以消失；也可见于正常人。行经时体积可增大，还可发生于高心输出量病变和肝病时。,静脉曲张 静脉表浅、扩张和弯曲。为瓣膜功能不全的合并症。结果是心脏的压力传递到无结缔组织支撑的静脉和毛细血管。,头部检查 头颅与颜面的检查： 眼的检查： 耳的检查： 鼻的检查： 口的检查：,二尖瓣面容（二尖瓣狭窄） 面颊红润可以是健康的表现，也可见于户外作业者因天气寒冷所致。在服用类固醇期间因皮肤变薄而出现上述改变。面顿潮红还可见于二尖瓣狭窄的病人。现在典型的二尖瓣面容已不多见
15、。这可以是心输出量减少的表现、但具体机制尚不清楚。,粘液性水肿（肥胖面容） 患者颜面臃肿，眉毛稀疏除此之外没有特别引人注目的地方。腱反射迟钝使怀疑得到证实。这张臃肿麻木的面容使人想到该病的诊断，特别是当存在一些非特异但却很重要的症状(如风湿痛、疲劳、嗜睡及便秘)时。,甲状腺毒症（甲亢） 由于甲状腺毒症，这位妇女过度兴奋、怕热、敏感、多汗、眼睑退缩及突眼。其眼征右眼重于左眼，右虹腹上方可见巩膜。,肢端肥大症（生长激素分泌过多） 这位男子感觉天气闷热大汗淋漓。其面貌特征过分突出而显丑陋。下颌骨凸出、眉间嵴明显、厚嘴唇、大鼻子及引人注目的覆咬合。,唐氏综合症（先天愚型） 患者面容特殊，两外眼角上翘，
16、鼻梁扁平，舌头常往外伸出，肌无力及通贯手。患者绝大多数为严重智能障碍并伴有多种脏器的异常，如先天性心脏病、白血病、消化道畸形等。,甲状腺功能减退 欲望减退、注意力分散、经商困难，因“抑郁”及高胆固醇血症而就诊。从出现症状到发生容貌改变及继发性血脂变化，经历了18个月之久。,左图中甲状腺功能减退患者治疗后经甲状腺素替代治疗4个月后患者恢复正常。,库欣(Cushing)综合征面容 这位少女患有肾上腺肿瘤，有座疮、多毛、脂溢性头发及皮肤，颜面肥胖呈满月脸，皮肤变薄导致多血质面容。这些临床表现是由于血浆中糖皮质激素异常增高造成。肾上腺腺瘤可以高频率地合成皮质醇。出现皮质醇过多的临床表现，如体重增加，肥胖面容，锁骨上窝脂肪垫，多毛，糖尿病、高血压，肌无力，座疮，皮肤变薄，骨质疏松等。,面部水肿（肾炎面容） 具有可变性、多是非指凹性的、水肿局限于眼周疏松组织，可能是急性肾炎综合症的特征。无论是钠潴留、低蛋白血症、蛋白营养不良、局部渗出、血管神经性水肿、寻麻疹、虫咬和药物过敏，其外
