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儿童健康体检表( 检查日期 年 月 日 个月零 天 )体重 kg 评价( )身长 cm 评价( )营养状况:眼部异常:(眼位异常) 视力:右( )左( )其它:有 无 可疑( )耳部异常(听力障碍 其它):无 有可疑( )扁桃体异常:淋巴结异常:健康:需要观察(心、肺、肝、脾) 牙 齿 状 况龋 齿 需治疗的龋齿:无 有( 颗)牙齿清洁度:清洁 一般 不洁牙龈、粘膜:无异常 有( )咬合畸形:无 需注意( ) 化验检查血红蛋白 g/l指导事项:预防接种证查验合格 补种疫苗:检查单位:检查者签名:家长签名:儿童入托儿所、幼儿园健康检查表姓名性别出生日期既往疾病史麻疹、猩红热、百日咳、风疹、肝炎、水痘、流行性腮腺炎、结核其他疾病过敏史家人邻居有无传染病发病日期 体 格 检 查体重评价身高评价眼左耳左皮 肤右右扁桃体牙数目心肺腹龋齿肝脾肛门、外生殖器 其它佝偻病辅 助 检 查血红蛋白肝功能胸部X光乙肝表面抗原其 它医生意见检查单位盖 章医生签名检查日期