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1、皮肤恶性黑色素瘤临床路径一、皮肤恶性黑素瘤临床路径标准（一）适用对象。第一诊断为皮肤恶性黑素瘤(ICD-10：C43)。（二）诊断依据。参考国外相关文献及中国黑色素瘤治疗指南（临床肿瘤学协作专业委员会，2013 年）。1.病史特点： 30 岁后皮肤发生的黑斑、丘疹，大于0.6cm，渐形成结节、溃疡；多见于肢端、特别是足，甲下黑素瘤以第 1 趾、指较多；部分继发于外伤迁延不愈，或愈后逐渐发生；病史多为 1 年左右；先天性色痣恶变多出现于 30 岁后，增长较快，黑斑中出现丘疹，或丘疹旁出现黑斑，易受伤出血；特殊病例：可发于任何年龄、任何部位，病史可 10 余年。2.体征：皮损大于 0.6cm，多为
2、黑色、褐色，斑驳不均，可无色素，不对称，边缘不规则，可有卫星灶、溃疡、渗液、结痂、化脓。3.辅助检查：超声、CT、MRI 、PET/CT 等；4.组织病理：（1）原位黑素瘤病理改变：a 表皮内黑色素细胞增生且完全限于表皮内；b 肿瘤不对称，直径大于 6mm；c 黑素细胞巢大小不一，形状不规则，倾向于融合；d 黑色素细胞散布于表皮各层，呈 Paget 样增生模式；e 黑色素细胞水平扩展，界限不清；f 黑色素细胞有结构及细胞异型性；g 黑素细胞坏死。（2）侵润性黑素瘤病理改变：a 表皮内改变同原位黑素瘤，真皮内有增生的黑色素细胞；b 缺乏痣细胞痣的成熟现象，即瘤基底部细胞仍呈巢状，体积大，含色素；
3、c 瘤细胞形态多种多样，最常见的为上皮样细胞、梭形细胞及两者的混合。还可呈小圆形、空泡状、树枝状及各种奇异细胞，偶可见多核瘤细胞；可含色素或无色素，胞核及核仁常较大，核不规则，有核丝分裂相；d 瘤内及瘤周小血管增生，血管及淋巴管内可见瘤细胞；e 可 见含大量粗颗粒的噬黑素细胞、多少不等的淋巴细胞浸润，可有浆细胞；f 免疫组化：Ki-67 指数5%，HMB45 阳性， Melan A 阳性。CD30、D2-40 可显示血管内、淋巴管内有无瘤细胞。（三）临床分期。按 TNM 分期进行（参照 AJCC 2009 年第七版，2010 年1 月修订黑素瘤分级标准）,并根据我国目前的具体情况，不同分期的诊
4、断机构、辅助检查列于表 1。表 1 黑素瘤临床分期依据、诊断机构及辅助检查 临床分期 组织学特征TNM 分类 诊断机构 辅助检查0 表皮内原位黑素瘤（Tis N 0M0）二级医院皮肤科、三级医院病理科免疫组化：HMB45、MelanA、Ki-67IA 肿瘤厚度1mm，无溃疡且有丝分裂率1/mm2 (T1aN0M0） 同 0 期免疫组化同前；淋巴引流区 B超IB 1mm，有溃疡 （T 1bN0M0）1- 2mm，无溃疡（T2aN0M0）同 IA 期 同 IA 期A 1.012 mm，有溃疡（T 2bN0M0）2.01- 4 mm，无溃疡（T3aN0M0）三级医院皮肤科、病理科同 IA 期，免疫组
5、化另加CD31、DVD-40B 2.01-4mm，有溃疡（T 3bN0M0）4mm，无溃疡（T4aN0M0）同A 期，专家指导同A 期，加肝脏 B 超，肺部CTC 4mm，有溃疡（T 4bN0M0） 同B 期同B 期， 1、2 级淋巴引流区 IMRA 单个微小& 或 3 个以内镜下局部淋巴结转移，原发灶无溃疡 同B 期 同C 期B单个微小或 3 个以内镜下局部淋巴结转移，原发灶有溃疡；单个大的 #或局部 2-3 个可触及的淋巴结转移，原发灶无溃疡；原发灶无溃疡的途中转移/卫星灶/原发灶术后复发 *同B 期同C 期，Pet/CTC单个大的或 2-3 个局部可触及淋巴结转移，原发灶有溃疡; 4 个
6、或以上淋巴结转移，融合的淋巴结或囊外扩散；原发灶有溃疡的病灶附近转移/卫星灶伴淋巴结转移同B 期同B 期IV 远处皮肤、皮下或淋巴结转移，任何内脏转移 同B 期 同B 期，LDH注：肿瘤厚度：使用目镜测微器测量，从颗粒层顶部到肿瘤浸润的最深处总的垂直厚度。&微小转移灶指：经病理确诊的前哨淋巴结和或淋巴结切除术后标本。根据我国医疗资源实际情况，不推荐前哨淋巴结检查，即无A 期诊断，部分C 可能为A、B。#大的转移灶：指临床上可触及，并经病理学确诊的病灶或病理学确诊的囊外扩展病灶。*原发灶术后复发尚未写入 AJCC2009 第七版中，但预后与卫星灶相同（四）治疗方案。参照国外研究进展及中国黑色素瘤
7、治疗指南（临床肿瘤学协作专业委员会，2013 年），结合笔者经验，各期黑素瘤治疗机构、住院时间、后续治疗时间及预后估计列于表 2。表 2 各期黑素瘤治疗路径及预后生存率(%)预期大于临床分期治疗机构及住院天数、时间 主要治疗措施 1年5年10年0各级医院皮肤科、整形科，门诊治疗。切除物送三级医院检查，随访1 年扩大 0.5-1cm 切除 100 100IA 同 0 期，随访 3 年 扩大 1cm 切除，门诊治疗 97 93IB 同 0 期，随访 3 年 扩大 1cm 切除，门诊治疗。可预防性口服抗生素 94 87IIA二级以上医院皮肤科、整形科，门诊治疗，必要时住院 1-5 天。切除物送检同
8、0 期，随访 5 年扩大 1-2cm 切除，深度达到皮下组织，IFN-1b：3000 万 U x 3 个月，2000 万 U x 3 个月，隔日一次皮下或肌内注射；最初 3 个月口服塞来昔布 0.2g，每天 2 次79 66IIB三级医院皮肤科住院 3-7 天、可请整形科协助手术。后续门诊治疗 9个月，随访 5 年扩大 1-3cm 切除，达皮下或更深；IFN1b：3000 万 u x 3 个月，2000 万 u x 6 个月，隔日1 次皮下或肌内注射；首月口服赛来昔布 0.2g，每天 2 次71 57IIC 同B 期。后续门诊治疗 12 个月，随访 8 年IFN1b：3000 万 u -600
9、0 万 u x 3 个月，2000 万 u x9 个月，用法同B 期；前 6 个月口服塞来昔布 0.2g，每天 2 次53 39III同B 期，淋巴结清扫再次住院 3-7 天。后续门诊治疗 24 个月，随访8 年手术同B 期，23 周后行淋巴结清扫， IFN-1b、塞来昔布用法同C 期。停 3 个月再用IFN-1b 2000 万 u 6 个月；肢体非淋巴结转移可辅以氮烯咪胺动脉灌注59 43III 期不能切除、IV参考B 期切除易手术之肿瘤，IFN-1b、塞来昔布治疗参照期，若有效，持续至肿瘤消失后 1年；基因检测阳性可选相应的靶向药物；可试用化疗药50 （五）进入路径标准。1.第一诊断必须符
10、合皮肤的恶性黑素瘤疾病编码（ICD-10:C43）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部 X 线片、心电图；（4）表 2 中不同期的检查内容。（七）治疗方案与药物选择治疗方案与药物选择：见表 2。（八）出院标准切口：无感染，无积液，无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析1.伴
11、有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。（十）标准住院日。标准住院日：7 天二、皮肤的恶性黑素瘤临床路径表单适用对象：第 一 诊 断 为 皮 肤 的 恶 性 黑 素 瘤 （ ICD10: C43） 行 皮 肤 的 恶 性 黑 素 瘤 扩 大 切 除 术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7 天时间 入院前至住院第 1 天（手术日） 住院第 2-7 天（药物治疗）主要诊疗工作入院前： 开具常规实验室检查单和辅助检查单
12、向 患 者 及 家 属 交 待 病 情 ， 签 署 “手 术 知 情 同 意书 ” 签 署 “知 情 同 意 书 ” 入院当日完成手术入院后： 询问病史、体格检查、初步诊断 完成“住院志”和首次病程记录 观察伤口 1-3 天 上级医师查房 完成上级医师查房记录重点医嘱长期医嘱： 术后护理常规 级护理 普食 观察各生命体征及切口情况临时医嘱： 下达重组人干扰素及塞来昔布医嘱，手术较大则观察 3 天后下达长期医嘱： 术后护理常规 级护理 普食 观察各生命体征及切口情况临时医嘱： 用干扰素次日可办出院手续，若首次体温40则用干扰素 2 次后办出院主要护理工作 入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 定时巡视病房 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 观察用干扰素后病情变化 定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名医师签名
