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1、PBL讨论案例内容示范,徐长青,病例简介 男性，53岁，公务员。患者以反复黑便3周，呕血、意识障碍1天入院。近4周来无诱因下自觉上腹部隐痛，偶有嗳气，反酸，自服金奥康胶囊（20mg,qd）7天后症状减轻，但发现大便色黑，1-2次/天，量少，基本成形，未予重视与处理，此后反复发作至今，期间2次大便检查均见隐血阳性（）。昨晚进食辛辣食物及烤馒头后，觉上腹胀痛，伴恶心欲吐，并有便意如厕，排出柏油样烯糊状大便约600ml，并呕出“咖啡渣样液体”约500ml，当即出现全身冷汗、面色苍白、心慌、气急，继之视物模糊、眼前发黑、晕倒，不省人事，家人急送我院。发病以来全身乏力明显、眼睛发黄、左、中上腹胀痛、体重
2、减轻，双下肢水肿，精神与睡眠差、小便量少。无皮肤粘膜出血倾向、血尿以及畏寒、发热、皮疹、关节痛等。无解热镇痛药、糖皮质激素、中草药等用药史；亦无严重精神创伤史。,入院前20年发现HbsAg(+)，后多次复查均（+），肝功能正常；近10年来有“胃痛”反复发作史，常间断不规则服用“解痉制酸剂”治疗，可缓解，但近半年来解痉制酸剂效果越来越差。否认高血压、心脏病、结核病、血液病、风湿性疾病等病史，亦无药物过敏史。有烟酒嗜好，烟20支/日，白酒1两/日。,查体：T37.8,P120次/分，BP80/50mmHg，体重50kg。嗜睡状态，嗜睡状态，言语不清，定向力障碍，急性重病容，消瘦，面色苍白，无出血点
3、及紫癜，面颊可见蜘蛛痣2个，可见肝掌，全身浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜黄染（+）。心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，双肺无异常。腹饱满，未见腹壁静脉曲张，上腹部肌紧张，正中及偏左压痛（+），无反跳痛，肝脏肋下2cm、剑突下6cm、质硬、表面不光滑、可及大小不等的结节、压痛（+），脾肋下7cm，质中，表面光滑，边钝，轻触痛，移动性浊音阳性，肠鸣音增强。双手腕掌部可见扑翼样震颤，四肢腱反射亢进，肌张力增强，巴氏征（+）、踝阵挛（+），脑膜刺激征（-）。余体检无殊。,急诊实验室检查：血常规示Hb43g/L，Hct26%，WBC2.3*109/L，BPC56*109/L。粪常规示稀糊状柏油样便，WBC 02/HP，RBC（-），OB（+）。血生化：K+3.2mmol/L，Na+128mmol/L，Cl-95mmol/L。BUN8.4mmol/L，Cr190mol/L，UA360mol/L，。ALT98U，AST48U，-GTP68U，ALP36U，A/G = 28.90/25.12g/L，TBil 37.1mol/L，DBil29.0mol/L,IBil8.1mol/L。血气分析：PH7.21,PaO285.2mmHg，PaCO238.7mmHg，BE-6.8.,
