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1、下消化道出血临床路径(2016 年县级医院版)一、下消化道出血临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为下消化道出血(ICD-10:K92.207)。(二)诊断依据。根据实用内科学(第 14 版)(陈灏珠,林果为,王吉耀主编,人民卫生出版社), 内科学(第 8 版,第四篇第二十章,人民卫生出版社), 不明原因消化道出血诊治推荐流程(中华消化杂志,2012,32(6):361-63)。1.有持续或者反复出现的血便、黑便和/或粪便隐血阳性;2.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和休克等表现;3.排除上消化道出血。(三)治疗方案的选择。根据实用内科学(第 14 版)(陈灏珠,林果为,王
2、吉耀主编,人民卫生出版社), 内科学(第 8 版,第四篇第二十章,人民卫生出版社), 不明原因消化道出血诊治推荐流程(中华消化杂志,2012,32(6):361-63)。1.维持生命体征平稳,必要时输血。2.应用各种止血药物。3.内镜、腹部 CT、血管造影等检查明确出血的部位和病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。4.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时,需行手术探查。(四)标准住院日为 34 日。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:K92.207,下消化道出血疾病编码。2.有血便、黑便等表现,怀疑下消化道出血。3.当患者同时具有其
3、他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、粪常规潜血;(2)肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);(3)胸片、心电图、腹部超声。(4)肛门和直肠指检。2.根据患者病情可选择的检查项目:(1)胃肠镜检查;(2)腹部 CT 平扫或增强、腹部血管三维重建(3)肠系膜血管造影;(4)胶囊内镜或小肠镜。(七)治疗方案与药物选择。1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。2.建立快速静脉通道,补充血容量。3.必
4、要时应置入胃管行胃肠减压或者行胃镜检查以排除上消化道出血。 4.输血指征:(1)收缩压120 次/分。(2)血红蛋白70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。5.止血药。6.生长抑素/垂体后叶素:必要时选用。7.内镜检查:(1)系下消化道出血病因的关键检查,并且在发现出血病灶时可以在内镜下止血,因此在条件允许的情况下尽可能进行。(2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度,必要时术前可行灌肠以清洁肠道。8.血管造影:活动性出血,每分钟出血量超过 0.5ml 时,可进行该检查以明确出血的部位和/或出血原因,必要时可行栓塞止血。9.当
5、各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时,需行手术探查。(八)出院标准。1.综合临床指标(包括患者的生命体征、血红蛋白、尿素氮、粪隐血实验等)发现出血已经停止,恢复饮食,无再出血表现;2.未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。(九)变异及原因分析。1.因检查而造成并发症(例如内镜检查造成的肠道穿孔、血管造影引起的造影剂诱发的肾病),造成住院时间延长。2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在检查后可能需要特殊治疗手段。4.通过检查已明确出血部位和病因,转入
6、相应临床路径。二、下消化道出血临床路径表单适用对象:第一诊断为下消化道出血的患者(ICD-10:K92.207)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:3 4日日期 住院第 1 天 住院第 2 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 根据病情决定是否输血 签署输血、内镜和抢救同意书 活动性出血,无法控制并危及患者生命者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程 上级医师查房 完成入院检查 根据病情决定是否输血 完成上级医师查房记录等病历书写 完成内镜检查,
7、必要时内镜下止血 内镜检查未明确出血部位者,选择其他相应检查 仍有活动性出血,无法控制并危及生命者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱: 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水,记出入量 静脉输液(方案视患者情况而定)临时医嘱: 止血药(必要时) 生长抑素/垂体后叶素(必要时) 输血医嘱(必要时) 心电监护(必要时) 吸氧(必要时) 监测中心静脉压(必要时) 保留胃管记量(必要时) 血常规、尿常规、粪常规+潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(血型、Rh 因子,可经输血传播的常见病相关指标) 胸片、心电图、腹部超声 腹部 CT平扫或增
8、强、腹部血管三维重建(必要时) 内镜检查前感染筛查项目 建立静脉通路,必要时插中心静脉导管长期医嘱: 内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食水,记出入量 静脉输液(方案视患者情况而定)临时医嘱: 止血药(必要时) 吸氧(必要时) 血常规、粪常规+潜血、凝血功能 输血医嘱(必要时) 保留胃管记量(必要时) 心电监护(必要时) 监测中心静脉压 (必要时) 内镜检查,必要时内镜下止血 腹部 CT平扫或增强、腹部血管三维重建、(必要时)肠系膜血管造影(必要时)胶囊内镜或小肠镜(必要时)主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教(消化道出血的知识)病情变异记录无 有,原因:1.2.无
9、有,原因:1.2.护士签名医师签名日期 住院第 34 天(出院日)主要诊疗工作 已经完成检查,病因已经明确,根据病因进入相关流程 观察有无检查并发症 上级医师查房,决定将患者转入其他疾病流程,制定后续诊治方案 住院医师完成病程记录 决定能否允许患者进流食 继续监测重要脏器功能 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱: 内科护理常规 一级/特级护理 病重 既往用药 开始进流食(出血已止者) 静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)临时医嘱: 针对下消化道出血的病因治疗(必要时) 止血药(必要时) 心电监护(必要时) 血常规 记 24小时出入量 吸氧(必要时)主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者饮食病情变异记录无 有,原因:1.2.护士签名医师签名