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1、心脏外科术后处理,Perioperative Care in Cardiac Surgery,From top to bottom: ECG leads, pulse oximetry (SpO2), arterial blood pressure (ABP), and pulmonary artery systolic/diastolic waveforms (PAP),Monitoring in the ICU,Perioperative Care in Cardiac Surgery,ECG： Rapid interpretation of rhythm changes Detectin
2、g arrhythmia development ST segment analysis,Arterial Lines： Radial or femoral artery Obtain ABG Digital ischemia or infection,Respiratory Monitoring ： Bilateral breath sounds Pulse oximetry (SpO2) Mechanical ventilation,术后病人的转运和ICU接收 术后一般处理-快通道方案 术后并发症的防治,术后病人的转运和ICU接收,病人的转运,潜在危险 气道与机械通气问题 高血压或低血压
3、心律失常 持续性用药的中断 有创性监测故障 出血,对策 便携式呼吸机 全程EKG和有创血压监测 可充电微量注射泵 床旁急救药物的准备,ICU接收,气管插管与呼吸机的连接 监护仪的连接：EKG,SpO2 ABP,CVP,LAP 漂浮导管和CCO 注射泵药物速度重设 胸腔引流管连接负压吸引,确认病人的状态 胸廓运动和呼吸音证实通气良好 EKG显示满意的心率和心律 床旁监护仪显示满意的血压,交班： 疾病与合并症 手术方式、过程及术中意外 出入液量、输血、药物 术后注意事项,异常状况的判断与处理 低血压 心电图异常 ,监测项目,低心排综合症,维持满意的心排量是术后心血管系统处理的首要目的,目标是：,C
4、I2.4L/min/m2 MBP80mmHg PAWP20mmHg HR100bpm 肢体温暖，末梢灌注良好，尿量满意,低心排综合症 心指数（CI）低于2.0L/min/m2 临床上出现低血压，四肢湿冷，尿量减少，代谢性酸中毒，乳酸（Lac）水平升高，SvO2低下等组织灌注不足的表现,低心排因平均动脉压的下降加重心肌缺血，进一步减少心输出量，最后造成难以纠正的低血压状态 低心排可增加手术死亡率和术后并发症发生率，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、神经系统并发症等,病因学,前负荷不足 失血 液体进入第三间隙 过度利尿 外周血管过度扩张 心肌收缩力下降 左室功能低下 心肌缺血（心肌保护不当/未彻底心肌血管化
5、/围手术期心肌梗死/冠状动脉痉挛) 低氧、酸中毒,病因学,后负荷过重 术后低温 循环中儿茶酚胺浓度过高 低血容量 其他 心包填塞 心律失常 张力性气胸,血流动力学监测,监测设备： Swan Ganz 导管 持续心排量监测仪（CCO),血流动力学监测,Cardiac Output ( L/min) normal: 4 8 L/min CO = SV x HR SV = f (Preload . Contractility / Afterload) Cardiac Index (L/min.m2) normal: 2.5 4.0 L/min/m2 CI= CO/BSA,SV = f(Preload
6、 *Contractility / Afterload),血流动力学监测和支持的原则 系统评价充盈压，心输出量和体循环阻力，选择适当的液体、正性肌力药物和扩血管药物，已达到满意的前、后负荷和心肌收缩力，并控制心率和心脏节律,维持正常的循环。,低心排综合征的处理,快通道方案 Fast-track protocol,Fast-track protocol,指以早期拔管为主要内容的促进心脏手术后快速康复的治疗方案 1992年Baystate medical center和Harford hospital最先实施，现已成为常规程序 适用于大多数心脏手术病人 有利于减少肺部感染;有利于减少ICU时间和住
7、院天数;有利于减少医疗费用,Fast-track protocol,术中 麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物 体外循环：尽量缩短CPB时间，终止前复温至正常体温 心肌保护：逆灌，温灌 减少出血，避免使用血制品 避免液体负荷过重：控制补液量，超滤,Fast-track protocol,ICU（术后第1个24小时） 早期拔管（6-8小时） 液体管理 控制高血压 预防房颤 镇痛镇静 尽早开始活动,早期拔管,早期呼吸机支持的目的 在患者自主呼吸完全恢复前，提供有效的气体交换 术后早期患者处于低温、循环不稳、酸碱及水电解质紊乱的状态，辅助呼吸有利于减少呼吸功，减轻心肺负担,呼吸机参数设置,模式：未苏醒者A
8、/C模式，苏醒后SIMV模式 氧浓度：5060% 潮气量：812ml/kg体重 呼吸次数：812次/分 吸呼比 1：2 PEEP：0-5 cmH2O PS：5 cmH2O 返回ICU后15-30分钟内查动脉血气,根据血气调整呼吸机参数,早期呼吸机的撤离,脱机指征 神志清醒 肌力恢复 体温正常，无低温状态存在 循环稳定，无严重影响血流动力学的心律失常 氧合状态良好：( FiO2 0.5) PaO290mmHg， PaCO245MMHg 无活动性出血,早期呼吸机的撤离,脱机方法 减小镇静 SIMV递减法 CPAP试验： CPAP模式，FiO2 0.5，PEEP5cm H2O，PS5mmHg 1小时
9、，达到下述指标可考虑拔除气管插管,拔管后的呼吸系统管理,持续脉搏氧饱和度监测 氧疗（SPO290%） 充分止痛 呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼 尽早下地活动 维持血流动力学稳定情况下加强利尿 化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射 抗生素的应用,液体管理,术后早期应保证足够的血容量，以维持心、脑、肾等重要器官的灌注 输液量:术后第一个24小时1500ml, 量出为入 根据失血量选择输液成分(晶体液,人工胶体,白蛋白,血浆),HCT25%,予全血或血球 尿量0.5-1.0ml/kg/hr,CVP 6-12 cm H2O，PAWP 8-15mmHg, 提示有效的循环血量已足够,液体管理,由于术中麻醉和扩
10、血管药物的应用,大量输液和SIRS 引起的毛细血管漏等原因,术后可能出现全身及脏器间质水肿（肺，脑）,发生低氧、意识不清、少尿等症状 对策:在循环稳定的前提下，控制入水量，积极利尿，适当补充胶体，提高血浆胶体渗透压,控制高血压,搭桥术后高血压非常常见，可能的原因有：焦虑和疼痛，低体温、原发性高血压病 严重的高血压可能导致外科性出血和心脏后负荷过高和增加心肌耗氧，应给予及时有效的措施控制血压 术后第一个8小时收缩压控制在90-120 mmHg，以后如无出血并发症可至150mmHg以下 控制血压的措施应针对原因： 1、镇静和镇痛；2、复温治疗；3、静脉应用降压药,复温治疗,低温的不良影响 室性心律
11、失常 高血压：出血，CO低下 组织低灌注 凝血功能,对策 复温设备 扩血管药物 目标体温：37C,房颤的预防和处理,房颤是冠脉术后最常见的心律失常（20-30%），在高龄患者和同期行冠状动脉搭桥术和瓣膜手术的患者中发生率更高 多发生在术后2-3天，通常为阵发性，部分不经治疗可自行终止，也可反复发作，少数可持续数周 房颤的潜在危险性在于血流动力学影响以及左房血栓和体循环栓塞的发生，此外，房颤还明显延长住院天数，增加住院费用,房颤的病因学,心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，术中心肌保护差，心包感染 呼吸问题：气管插管位置不当，低氧、高碳酸血症，酸中毒，气胸 电解质失衡：低钾、高
12、钾、低镁 心内监视导线：肺动脉导管 低温、发热、焦虑、疼痛、胃扩张,房颤的预防,术前、术后应用-受体阻滞剂 术前、术后应用胺碘酮 硫酸镁：2g/100ml,静脉滴注 -ACC/AHA Guidelines for Coronary Bypass Graft Surgery,房颤的治疗,对因治疗 控制心室率 洋地黄 钙离子拮抗剂 -受体阻滞剂 窦性心律的转复和维持 同步电复律 药物复律 抗凝治疗,术后并发症的防治,出血和心包填塞 低心排综合症 围手术期心肌梗死 心律失常 中风 急性肾功能衰竭 肺部并发症 纵隔感染,出血和心包填塞,心脏术后的出血大多数在数小时内逐渐减少,但仍有1-3%患者因持续纵
13、隔出血而需进手术室再次探查,病因学,外科性出血 残留或反跳肝素的作用 血小板功能障碍或血小板减少 凝血因子的缺乏 纤维蛋白溶解作用,ICU内出血的判断,定时记录血液引流量，保持管道通畅 持续监测血流动力学参数，及时发现心脏压塞的征兆 回顾凝血机制，找出潜在导致出血因素 胸片和超声心动图,急性心包填塞的判断,原来存在的显著出血突然中止 充盈压上升，心排量下降，血压下降，脉压下降，心动过速，少尿 胸片提示纵隔影增宽 超声心动图检查可明确诊断,纵隔出血的处理,有显著的出血和心包填塞症状时，尽早行开胸探查 确保引流管通畅，防止心包填塞 加温保暖，维持正常体温 控制高血压和颤抖 适当追加鱼精蛋白 输注血
14、制品：红细胞，新鲜血浆，冷沉淀，血小板 应用止血药物：氨甲环酸等 床旁心脏超声有助于心包填塞诊断,纵隔出血二次开胸探查,开胸探查指征 纵隔出血没有逐渐减少： 出血400ml/h，达1h 出血300ml/h，持续2-3h 出血200ml/h，持续4h 怀疑存在心包填塞,紧急开胸技术,用于因出血或心包填塞并发的心跳骤停 小的剑突下切口可能减轻心脏周围压力，但通常直接打开胸骨更简单，更迅速 心脏外科ICU需备有紧急开胸包，置于容易取到的地方,紧急开胸技术,去除敷料，将消毒液倾倒于皮肤上，铺无菌巾 切开皮肤直达胸骨 用钢丝剪剪断钢丝 放置撑开器，显露心脏 吸引纵隔心包内血液，一旦发现出血部位，先用手指压住止血 快速补充血容量 如心跳停止，立即开始胸内按压 控制出血部位，等待有经验的医生到达或送入手术室 完成止血后，冲洗伤口，放置引流管，关胸,Thank you,
