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1、,病案,某年某月的某一天，你在急诊室坐诊，120急救车送来一位病人！,病案,患者，女性，52岁，因“发热2周，加重3天伴呼吸困难”来院。患者2周前无明显诱因下出现发热，体温最高达40伴寒战。咳嗽，咯少量白痰。外院血常规示：WBC 13.5*109/L,N 82%,Hb 121g/L,PLT 128*109/L。予常规青霉素抗炎、对症处理效果不佳。2周来间断发热，症状时轻时重。近3天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体位无关。,入院查体 神清，T 40，R 40次/min，BP 160/95mmHg。喘息状，口唇发绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齐，无杂音；腹部体征阴
2、性；双下肢无水肿。,入院后辅助检查 血常规：WBC 10.2*109/L,，N 82%，Hb 112g/L，PLT 78*109/L。 血气分析：PaO2 52mmHg, PaCO2 28mmHg, SaO2 88%,HCO3-,22mmol/L, SBE -3.5mmol/L. 面罩吸氧，FiO2 50% 胸片：双肺浸润性斑片影，外周为重。,急诊常见病症-呼吸困难,第一节 概 述,内容,呼吸困难分类 临床特点 鉴别诊断 治疗原则 急诊快速评估与处理流程,呼吸困难疾病分类,呼吸困难 病因分类,临床特点（1）,起病方式（必须询问患者本人或同住者） 突然发作：自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心
3、肌梗死、肺栓塞、癔症。 夜间阵发性：急性左心衰，肺病基础-COPD。 STRESS基础上进行性加重：ARDS。,临床特点（2）,呼吸困难类型及不同点,临床特点（3）,特殊呼吸困难类型 潮式呼吸（Cheyne-Stokes ）？ 间停呼吸（Bios）？,肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点,治疗原则（通用）,保持呼吸道通畅 开放气道 清除气道内分泌物及异物 纠正缺氧 依据可能病因选择鼻导管给氧或面罩给氧，使PaO260mmHg，或SPO290%。 病因治疗 依据可能病因选择迅速改善症状，纠正缺氧的治疗措施。 支持疗法 纠正和维持水电解质和酸碱平衡紊乱 加强心肾等重要器官功能支持,支气管哮喘急性发
4、作,支气管哮喘急性发作,临床特点 症状：伴有哮鸣的呼气性呼吸困难 体征：严重患者前倾位， 可伴大汗淋漓、双肺散在或弥漫哮鸣音，呼气相延长,支气管哮喘急性发作,诊断要点 哮喘病史，接触变应原，突发喘息，哮鸣音，呼气相延长 鉴别诊断 肺部炎症与过敏性疾病 辅助检查 胸部X线或胸部CT排除其它疾病 血气分析指导治疗,支气管哮喘急性发作,治疗特点 除非出现CO2潴留，高浓度鼻导管或面罩给氧 静脉应用速效激素-甲泼尼龙 静脉应用茶碱类药物 补液、纠酸、维持电解质平衡 必要时无创辅助通气 控制感染 注意事项！,自发性气胸,影像学识别,自发性气胸,左侧胸腔积液,正 常,右侧气胸,急性左心衰,概 述,急性心力
5、衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征,急性心源性肺水 肿,心源性休克,慢性心衰急性失代偿,临床特点,症状 1呼吸困难 （1）端坐呼吸（经典表现） （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿 2交感神经兴奋表现,体征 1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快 3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉（什么是交替脉？）,临床特点,辅助检查,漂浮导管,超声心动图,诊断与鉴别诊断,急诊处理,体位 改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道 血管扩张剂 利尿剂 吗啡（国外，国内） 氨茶碱
6、（心源性非心源性均可用，注意副作用） 正性肌力药 血流动力学监测 其他措施,急性肺栓塞,临床易误诊，需高度警惕,常见病因 1血栓（哪些部位易发？） 2其他栓子 常见诱因 1血流淤滞 2静脉管壁损伤 3高凝状态,临床特点,非特异性 容易误诊,肺栓塞诊断,胸部X线片,肺动脉,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（一）,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（二）,治疗原则,急性 呼吸窘迫 综合征,急性呼吸窘迫 综合征,1,2,3,4,概述,急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺
7、泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。,临床特点,诊断要点,1994年欧美联席会议诊断标准： 急性起病 氧和指数（PaO2/FiO2）200； 300（ALI） 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉楔压18mmHg或临床可以除外心源性肺水肿(如何区别？),诊断与鉴别诊断(2),心源性 肺水肿,呼吸困难与体位有关 咳粉红色泡沫痰 强心、利尿等治疗效果较好 肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫与体位关系不大 血痰为非泡沫样稀血水样 常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降 肺部啰音广泛，常有
8、高调爆裂音，PCWP正常或降低,ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点,ALI/ARDS,治疗特点,高浓度鼻导管或面罩给氧 机械通气支持（PEEP,NIV） 合理的补液（2000ml/d） 糖皮质激素（短程足量） 肺外器官功能支持和营养支持 病因治疗,Lets come back,患者，女性，52岁，因“发热2周，加重3天伴呼吸困难”来院。患者2周前无明显诱因下出现发热，体温最高达40伴寒战。咳嗽，咯少量白痰。外院血常规示：WBC 13.5*109/L,N 82%,Hb 121g/L,PLT 128*109/L。予常规青霉素抗炎、对症处理效果不佳。2周来间断发热，症状时轻时重。近3天来出现呼吸
9、困难，且进行性加重，症状与体位无关。 入院查体 T 40，R 40次/min，BP 160/95mmHg。喘息状，口唇发绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。 辅助检查 血常规：WBC 10.2*109/L,，N 82%，Hb 112g/L，PLT 78*109/L。 血气分析：PaO2 52mmHg, PaCO2 28mmHg, SaO2 88%,HCO3-,22mmol/L, SBE -3.5mmol/L. 面罩吸氧，FiO2 50% 胸片：双肺浸润性斑片影，外周为重。,该患者主要考虑为什么诊断？,该患者入院前2周出现发热，T38
10、，WBC12.0*109/L,来院后查体表现为口唇发绀，此为严重缺氧表现。同时呼吸频速，但与体位无关，且血压并非很高，不符合心源性哮喘的临床表现。在FiO2为50%的情况下，PaO2 52mmHg，同时，PaCO2 下降，存在呼吸性碱中毒。换算氧和指数为100，显著低于正常。胸片存在双肺浸润性阴影，且与心源性肺水肿以肺门为中心的肺水肿不同。综上所述，符合ARDS诊断标准。可以诊断为ARDS。 。,如何处理(检查，治疗)？,为进一步确诊和治疗，需要做如下检查： 病原微生物检查 血生化检查 定期复查血气，血常规，胸片 凝血功能检查 CT（必要时） 治疗（前述）,此病人的发病过程为典型的严重感染引起SIRS，进而导致全身免疫系统紊乱发展为ARDS。 那么，什么是SIRS呢？,
