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1、产程观察与处理,沈亚辉,正常分娩定义与分类,定义： 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类 早产：满28 36周末 足月产：满37周 41周末 过期产：满42周及以上,产力,产道,胎儿,精神心理,产 力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为： 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 极性：宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失 腹壁肌及膈肌收缩力： 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力： 协助胎儿先露部内旋转、仰伸及娩出；第三
2、产程协助胎盘娩出,产 道,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道 骨产道（真骨盆） 骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面：为骨盆最小平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度：骨盆倾斜度一般为60度，若倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。,产 道,软产道 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成：由非孕时期的子宫峡部（即宫体与宫颈相连的部分，约1cm）形成，妊娠后逐步拉长，至临产时可达7-10厘米 宫颈的变化：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张，经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 骨盆底、阴道和会阴的
3、变化,胎儿因素,胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一 (1)胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门）和后囟（小囟门），临床中常用摸骨缝的方法区分大小囟门 （2）胎头主要径线：双顶径、枕下前囟径、枕额径、枕颏径 胎位 纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道 头先露 臀先露 横产式：足月活胎不能通过产道 肩先露,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变
4、化胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度）：在产妇分娩的全过程中，由一位富有爱心，态度和蔼，善解人意，精通妇产科知识的女性始终陪伴在产妇身边，这位陪伴女性即为“导乐”。“导乐”在整个产程中给分娩妈妈以持续的心理、生理及感情上的支持，并采用适宜技术，帮助分娩妈妈渡过生产难关。,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,衔 接,下 降,俯 屈,内旋转,仰 伸,复位及外旋转,胎身娩出,枕先露分娩机制,必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,
5、先兆临产与临产的诊断,先兆临产:预示即将临产的症状 不规律的宫缩：假临产，无规律，强度不增强，镇静剂可抑制 胎儿下降感 见红：是分娩即将开始比较可靠的征象 临产 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟 进行性宫颈管消失，宫口扩张 胎先露部下降,总产程及产程分期,定义 从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程(total stage of labor)。总产程大于24小时叫滞产 产程分期 第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇56分钟的规律宫缩，到宫口开全。又分为潜伏期和活跃期，初产妇约需1112小时，经产妇约需68小时 第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约
6、需12小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者 。 第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需515分钟，不应超过30分钟。,宫口从0cm3cm，平均1cm/2-3h，平均需要8小时，最长16小时。宫缩3-5分一次、强度40mmHg并渐增。 科学客观地确定潜伏期的出现 原发性宫缩乏力与假临产鉴别：镇静剂的应用,第一产程潜伏期,第一产程潜伏期护理内容,此期时间长，且疼痛较前增加，孕妇易产生紧张情绪和失去信心，心理护理最为重要，要以聊天、电视等营造轻松的气氛；给产妇提供育儿资料、宣传手册让她看；鼓励孕妇少量多次进水、高热量易消化软食、高能饮料；提醒大小便；没有破水，可以指导下床
7、活动，破水而未入盆应卧床休息。,观察宫缩强度、持续时间、间歇时间； 观察破膜时间、羊水色； 每4小时一次内诊，臀位破膜后立即内诊； 每1-2小时一次胎心，破膜后立即听，胎心异常则连续胎心监护； 每4小时测T、P、R，每2小时测血压一次，异常时每小时一次； 科学客观的确定活跃期的出现 以上内容及时记录，并开始绘制产程图,第一产程潜伏期监测内容,第一产程潜伏期,需报告医生情况： 孕妇血压突然升高或持续上升； 潜伏期延长或有延长趋势(8小时)； 破膜后见脐带脱垂、羊水污染； 阴道有异常出血； 子宫有强直收缩、有病理性缩复环；,心理护理 健康宣教:您肚子会比之前痛的密一些，但是您要有信心，您多休息，可
8、以在室内走动走动（未破水的情况下） 暂时离开时：我去给别人听一下胎心，过一会再来看您.,第一产程潜伏期沟通交流,第一产程活跃期,概念：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期： 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟； 最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时 减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。 美国医学会标准： 活跃期宫颈扩张和胎头下降最小限度： 宫颈扩张：初产妇1.2cm/h 经产妇1.5cm/h 胎头下降：初产妇1cm/h 经产妇2cm/h,第一产程活跃期护理内容,此期时间虽然较短，但疼痛较前又增加，心理护理同样重要，导乐不要离
9、开孕妇以免孕妇产生恐惧，宫给时孕妇喊叫不安，应安慰并指导宫缩时作深呼吸，无高危因素（指先露与宫颈衔接不好、或血压高等）时，鼓励和指导孕妇采取自由体位减轻产痛：如多走动、坐、跪、蹲等；向怕痛的孕妇介绍镇痛措施，孕妇愿意，可开始分娩镇痛。及时向孕妇和家属告知进展，以免产生急躁情绪。鼓励孕妇少量多次进水、高热量易消化流质、高能饮料；提醒大小便；,第一产程活跃期监测内容,内诊：q2h 胎心：q15-30min 监测T、P、R 观察宫缩、破膜、羊水情况； 绘制产程图并记录,产程图,第一产程活跃期,需报告医生情况： 孕妇血压突然升高或持续上升； 活跃期延长或停滞 胎头下降延缓或停滞； 破膜后见脐带脱垂、羊
10、水污染； 阴道有异常出血； 子宫有强直收缩、有病理性缩复环； 持续性异常胎方位（枕横位、枕后位持续2小时无改善）,帮助产妇建立一种减轻阵痛的行动：如果您下床走走，会痛的轻一些，宫口开的也快一些，咱们试试，好吗？ （孕妇因痛喊叫不安时）请您深呼吸！请用鼻子慢慢的吸，再用嘴慢慢的吐！ 越来越痛了，表明您离生越来越近了！（禁止训斥孕妇，禁止说，“不痛怎么能生”，“你以为生孩子这么单间啦！要是简单全世界的人都要生了”之类伤人的话）。 （当孕妇或家属急躁时，说：“怎么痛了这么长时间还没生？”）生孩子有一个过程。 （当向孕妇介绍分娩镇痛时）如果您怕痛，可以考虑无痛分娩！无痛分娩可以让您不痛，提前生，但能不
11、能顺利的生，还要靠您的信心和配合！ （当孕妇或家属担心无痛分娩打麻药对小孩有影响时）无痛分娩的麻药量是剖宫产时的1/10，剖宫产时麻药对小孩没影响，那无痛分娩就更没有影响了！,第一产程活跃期沟通交流,分娩镇痛,理想的分娩镇痛： 对母婴影响小； 易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的要求； 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； 产妇清醒，可参与生产过程； 必要时可满足手术的需要。,分娩镇痛,分娩镇痛时机：宫口开大3cm开始用药。 包括精神预防镇痛法（产前教育），拉美兹分娩镇痛法（呼吸放松、音乐放松、想象放松、按摩放松），导乐分娩，水中分娩，电磁仪刺激（针刺），穴位注射、笑气吸入，局部阻滞
12、和硬膜外自控镇痛。这些不同的方法都可以不同程度的减轻痛苦，但镇痛效果有些难以得到保证，目前看来以椎管内镇痛最为安全可靠，是临床使用最为普遍的一种镇痛方法。我院采取即是该种方法。,分娩镇痛的管理,（1）尊重孕妇自愿的原则，严格掌握椎管内穿刺置管操作禁忌症和产科相关禁忌症，并完善镇痛前相关医患沟通等必备手续。 （2）应有专用产房严格无菌操作，需要具备监测、抢救设备及急救药品，专人操作管理。 （3）镇痛平面应控制在T10以下，应像手术麻醉管理病人一样，管理好分娩镇痛的产妇，并应记录相应的记录文书。 （4）产科应积极观察产程进展，宫缩强弱以及胎儿变化，记录分娩进程及经过。,分娩镇痛的管理,（5）分娩镇
13、痛中应加强监测BP、HR、RR、SPO2、ECG，胎心、宫缩、VAS评分（疼痛评分）、运动阻滞情况等。如遇宫缩乏力应积极考虑使用缩宫素，适当降低局麻药的浓度，积极的产程管理，维护正常的产力。 VAS评分：0分-10分 0分:无痛; 3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受; 4分一6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受; 7分一10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍. （6）分娩完毕，产妇无异常情况再拔除硬膜外导管，导管拔出时应检查导管是否完整，有没有盲端。,从宫口开全到胎儿娩出，初产妇1-2小时，经产妇数分钟到1小时，宫缩1-2分一次，持续约1分钟，强度平均约60-80mmHg，可达到100-150 m
14、mHg。,第二产程,监测内容： 每5-10分钟听一次，如果有胎儿宫内缺氧的征象应增加听胎心的次数； 通知有经验的新生儿急救人员到位； 新生儿评分要客观真实； 记录以上内容。,第二产程监测内容,第二产程护理内容,初产妇胎头拨露1-2cm、经产妇宫口开大4cm时，做好接生准备及新生儿复苏准备，新生儿复苏台提前预热 导乐在每次宫缩前指导孕妇正确用力，宫缩间歇时休息，对产妇做出的努力和点滴的进步给予及时的鼓励和赞扬。 导乐上台接生，另一助产人员在旁协助。,接生要领,胎儿枕部未达耻骨下时，协助胎儿俯屈； 胎儿枕部已在耻骨下露出时，协助胎儿仰伸； 胎头拨露后联合张时开始保护会阴，用大鱼肌向内上方托压; 协
15、助或等待胎头外回转，可在下次宫缩后压颈缓缓娩出前肩，再托颈娩出后肩 宫缩强时，要在宫缩时哈气，在宫缩间歇期屏气用力； 让产妇在宫缩间歇期将胎头缓慢娩出。,接生要领,接生要领,胎头娩出后，不要急于娩肩膀，要立即清除口鼻粘液，若有脐绕颈达紧或二周以上，要酌情断脐；,接生要领,宫缩时胎头拨露3-4cm，会阴体变白时开始切开会阴， 会阴切开的角度是会阴鼓起时与后联合中线呈60-70度 新生儿娩出后就有哭声，吸痰时可只吸口鼻，避免反复吸，刺激咽后壁导致呼吸暂停，引起新生儿窒息 需抢救的新生儿，不要急于断脐，可留20cm备脐静脉给药用； 若胎心下降到100次以下，宫缩间歇期不能恢复时，要尽快终止妊娠，哪种
16、方式快选哪种，此时新生儿窒息的可能性大，要做好抢救新生儿的准备。,第二产程沟通交流,此期产妇精力疲惫，要多鼓励 教产妇用力：请您在肚子痛时，深吸一口气，然后憋气往下象解大便一样用力 您在用力时，腰要贴床，屁股可以上翘！ 当产妇做对时：好，您真棒！这次的劲用对了！就这样，您就按这种感觉用力 您做的很好，待会儿肚子痛时，我们做的更好一些！ 当有进步时：小宝宝的头露的越来越多了，加油！再用几股劲就要生了 当产妇不会用力时：您休息一下，不要泄气！找一下感觉，再加油！您再加把劲，别把小宝宝憋坏了！（千万不要斥责产妇，不要说漏气的话，否则产妇仅有的一丝力气就没有了）； 与家属沟通,胎儿娩出后到胎盘娩出约需515分，不超过30分。 护理内容： 密切观察宫缩、阴道出血、胎盘剥离征象； 观察产妇的一般情况，若与出血量不符，要警惕羊水栓塞 正确协助胎盘娩出，仔细检查胎盘是否完整,第三产程,胎盘剥离征象,宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上 剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长
