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1、病历书写管理制度篇一：病历书写基本规范及管理制度病历书写基本规范及管理制度一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历的书写要求：1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式
2、书写。3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。四、住院病历的书写要求：1、对新入院病员接诊医师应严格按照病历书写规范要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工
3、作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成。3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。4、再次入院者应写再次入院记录。5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的一般情况。病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时记录。级护理的患者应每天记录
4、一次，级护理的患者每周记录两次，级护理的患者每周记录一次。病程记录由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务，审查修改后签字。6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字。7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录。8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。11、各种检查报告
5、单应按顺序粘贴，各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。12、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要、各项检查要点，住院期间的治疗过程及病情转变、效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做病理解剖的死亡病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。篇二：病历书写制度病历书写制度1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，
6、不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。2、病历书写医师签全名。3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。4、术扩化疗的诊断，首页统一写术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者
7、要及时书写首次病程记录。普通患者要求在8小时内容。8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。12、死亡病历应于患者死
8、亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的病历书写规范要求认真书写。病案管理工作制度一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。二、职责：1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续，提供疾病
9、分析、有关统计报表的数据采集工作。4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。三、工作程序1、日常管理（1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。（2）住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。（3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。（4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。（5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。（6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、
10、疗效分析。2、病案供应（1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。（2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。（3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。（4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材篇三：病历书写基本规范和管理制度病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页 、病历记录、化验单 、医学影像检查资料等。（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作
11、单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。（5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处
12、理意见，并签字。（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。（8）曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。（10）医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。2.门诊病案管理（1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后24小时
13、内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。（2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。（二）急诊病历书写和病案管理制度1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。2.写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置、用药合理，医生签字清楚。3.特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原
14、错字仍应清晰可辨。5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。（三）住院病案书写要求及管理制度（应包括病历书写检查）1.住院病案书写要求（1）住院病历书写应按照卫生部20XX年9月1日施行的病历书写规范。（2）病历记录应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨，不得倒填、剪贴。应认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确。（3）病历一律用中文书写，无正式译名的病
15、名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。（4）病历书写时限和人员应严格按照规范的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成，首次病程记录应在入院后6小时之内完成且必须有主治医师以上的上级医师签字，24小时内进行必要的化验、检查；急诊、危重病人应当入院时即刻完成首次病程记录，同时进行必要的化验、检查。（5）病史或检查有遗漏时，应当在病程记录中及时予以补充并做详细说明，不得在原记录中涂改、删补。（6）患者入院24小时内应当有中级职称以上的医师的首次查房记录，每周至少有一次高级职称医师查房记录。（7）病情稳定的患者，病程记录时间可以具体到小时，可以2-3天记录一次，病情稳定的慢性病患者可以3天记录一次；病情危重的患者应当根据病情变化随时记录病情，记录时间应具体到小时、分钟；病程记录中涉及到的医嘱的时间应当与医嘱单
