病历书写基本规范培训.doc

《病历书写基本规范培训.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写基本规范培训.doc（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、病历书写基本规范培训篇一：试卷及答案解集乡卫生院病历书写规范培训试卷及答案姓名 成绩 一、选择题：每题2分，共30分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写。（D ）A、经治医师 B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（ C）A、1B、2 C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（ B ）A、24 B、48C、36 D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（ B ）A、5B、6 C、7D、85、新的病历

2、书写基本规范自20XX年 月 日起施行。（ C）A、1月1日B、2月1日C、3月1日 D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上（ A ）A、1 B、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。A、24 B、48C、36 D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。 A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施D、患者去向10、病

3、程记录内容不包括（B）。 A、患者病情变化情况 B、 医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（B）。 A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划 12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ A ）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、10分钟B、24小时 C、48小时 D、30分钟13、手术清点记录是指（ D ）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 A、手术医师 B、麻醉医师C、

4、器械护士 D、巡回护士 14、术后首次病程记录完成时限为（D ） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即 15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（ D ） A、输血指征 B、拟输成份 C、输血前有关检查结果 D、以上都是二、是非题：每题2分，共70分1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（ ）2、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（ ）3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ ）4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以

5、示区别。（ ）5、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（ ）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（ ）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（ ）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般

6、情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ ）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（ ）12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（ ）13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。（ ）14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（ ）15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（ ）16、病历应按照规定的内容

7、书写，并由相关医务人员签名。（ ）17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。（ ）18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。（ ）19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。（ ）20、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（ ）21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。（ ）22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。（ ）23、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（ ）24、）医嘱是指医师在医疗活

8、动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。（ ）25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（ ）26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。（ ）27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。（ ）28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（ ）29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。（ ）30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）31、手术同意书是术前，经治医师向患者告

9、知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。 （ ）32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。（ ）33、 辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。（ ） 34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。（ ） 35、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。（ ）解集医院：档案室 20XX-11-28篇二：病历书写规范质控培训

10、20XX内科质控病历培训及交流会 -病历书写规范什么是病历？病历是医务人员：通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1、病历是医疗行为的真实记录2、医疗行为的法律证据3、医疗行为前、后的临床依据4、医疗质量的一种体现5、医疗质量的考核的重要依据病历包括：1、门诊病历：2、 住院病历：在院病历（又称运行病历）出院病历（又称终末病历）病历的意义：1、 病历记载的事实理由是医生进行医学干预的依据。2、 病历是具有法律效力的正式医疗文件。病历是医院医、教、研、防工作的宝贵资料。3、 体现了医生的学术水平和工作态度。4、 代表了科

11、室、医院科学管理的水平。病历书写的规范文件：1、卫生部颁发的病历书写基本规范。2、卫生部颁发的病历首页填写说明。3、上海市病历质量管理质量控制中心制定的上海地区病历质量考核评价标准病历书写基本要求1、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 。3、 每页楣栏均应填写病人姓名、科别、床号、住院号及页码。病程记录前均需注明年、月、日（急诊、危重病人应加注时、分），记录完毕应签署全名。4、 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、 现代医学各专科术语应符合规范。疾病和手术名称需遵循国际疾病

12、分类（修订第九版）或全国性专业学术会议确 认命名。不得任意杜撰或简化名。6、 病历中所有度量单位均应符合国际单位制及国定非国际单位制单位的要求。7、 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期。修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改内容以点评及提示为主，一般不主张替代性改写或大段补充修改较多或有重要错误及遗漏时应指令重新抄写。但出院归档的病历不允许重新抄写。9、 对按照有关规定需取得患者书面同意可进行

13、的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。签字：1、 患者不具备完全民事行为时，应当由其法定代理人签字；2、 患者因病无法签字时，应当由委托人或其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；3、 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。4、 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。5、 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。病历书写的重点要求归纳如下：病历首页：1、项目填全，不可漏项。（逐项填写）2、输血

14、情况与实际不符。3、抢救次数要与医嘱、抢救记录一致。注：抢救次数及成功标准（1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。（5）每次抢救都要有专项病程记录（包括病情变化、抢救的起始时间、抢救措施、人员和职称），无记录者不按抢救计算。（6）抢救标准：A.大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需正主任医师参加院内院外会诊。 B.中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，需副主任医师参加的多科院内会诊。小抢救：本科副主任医师参加的抢救。入院记录：主诉：就是症状和体征加时间。包括性质、部位及程度。简明扼要少于20个字。（1）此次发病为主。（2）体检发现问题住院尽量加述症状。（3）能导出诊断。现病史包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发