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1、心 包 疾 病,医院心内科 0.5学时,心 包 疾 病,心包的解剖,心包是包裹心脏的密闭液囊 内层是浆膜为心包的脏层，紧密粘附在心脏及冠状血管的表面上 外层是纤维膜为心包的壁层，和胸骨、隔及大血管壁的外膜层交融成牢固的连接物 腔内有少量液体，约为2030毫升,心包的主要生理功能,固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭曲 减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦 协调左、右心室功能的相互作用 维持心室的正常顺应性，保护心脏不致过度扩张 减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散 心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈,心包疾病,心包疾病包括先天性缺陷、心包炎（干性、渗出性、渗出性缩窄性、缩窄性）、心包肿瘤、心包囊
2、肿等。,心包疾病分类法,根据心包病损原因是否原发于心包；分为原发性和继发性心包疾病 据起病过程分为急性和慢性心包疾病 根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包炎、心包填塞和缩窄性心包炎 按临床表现分为急性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎,急性心包炎 （acute pericarditis）,急性心包炎是由于心包脏层和壁层的急性炎症引起的，以胸痛、心包摩擦音为特征的临床综合征，表现为干性、纤维素性或渗出性心包炎症。几乎都是继发性。,病因,急性非特异性（特发性） 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风 湿关节炎,病因,肿瘤：原
3、发性、继发性如肺癌 代谢疾病：尿毒症、痛风 物理因素：外伤、放射性 邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死 心肌梗死后综合征、心包切开后综合征,病理,急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性： 纤维蛋白性：在急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出 渗出性：随后如液体增加，则转变为渗出性，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml至23L不等，多为黄而清的液体,病理,积液一般在数周至数月内吸收，但可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄 心包液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞 急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌心包炎,【病理】
4、,【病理】,【病理】,【病理】,病理,【病理】,1、纤维蛋白性心包炎 临床特征性表现为：胸痛、心包摩擦音及心电图上特异的ST-T改变。 常有发热，或与原发疾病有关的一些表现。以及非特异表现如全身不适、呼吸浅快、咳嗽等。,临床表现,典型胸痛为胸骨后和心前区尖锐的刀割样痛或或钝痛，放射到颈部 亦可表现为心前区压迫感并放射到左肩和左上臂 疼痛可随体位而改变，仰卧时加重，坐位前倾则缓解 约50%的急性心包炎病人无胸痛,胸 痛,心包摩擦音,典型的心包摩擦音为在胸部表面 呈表浅的抓刮样粗糙的高频音，具收缩期、舒张早期和晚期三个成分，收缩期最易听及 通常在胸骨左缘三、四肋间，或胸骨旁线与锁骨中线之间 坐位前
5、倾呼气后屏气时听得最清楚，不向他处传导。,2、渗出性心包炎 呼吸困难 心包积液体征 心尖搏动减弱 心浊音界向两侧扩大 心音低且遥远，心率增快 大量心包积液时可出现Ewart 心包叩击音,心脏压塞 体循环静脉淤血 心排血量下降,3、奇脉,心电图变化,继发于心外膜下心肌炎症损伤的心电图特异性ST-T改变。胸痛后数小时或几日内出现。 早期变化为ST段普遍呈弓背向下抬高，avR压低，T波直立，可持续数小时至数日；随后ST段逐渐下降到等电位线上，T波变低平；继而大多数导联上T波变为倒置。持续数周或数月后T波可恢复正常。,实验室检查：非特异性炎症标志物：如白细胞计数和红细胞沉降率增高；心外膜下浅层心肌受累
6、时，血清CK-MB可轻、中度升高；病因学：。 胸部X线：如心影增大，提示心包积液250ml；可能提供病因诊断线索； 超声心动图：可探及不同程度的心包积液。,实验室及其它检查,急性心包炎诊断,根据典型胸痛、心包摩擦音和典型心电图改变，可诊断急性心包炎。 胸痛应与急性心肌梗死、心绞痛、胸膜炎、自发性气胸、主动脉夹层等鉴别,急性心包炎治疗,主要针对原发病因治疗 卧床休息 缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、度冷丁、吗啡。严重胸痛不缓解，可试用肾上腺皮质激素，如强的松 一旦出现心包填塞应及时心包穿刺引流,心包积液,任何原因的心包炎症性反应，引起心包腔内液体量增加超过5
7、0毫升即出现心包积液。 慢性者常见病因为非特异性或病毒性、恶性肿瘤、结核、尿毒症、黏液性水肿、结缔组织病和放射等。 血性心包积液常见于恶性肿瘤和结核，也可见于非特异性或病毒性、放射、结缔组织病、尿毒症、心脏损伤后等。,心包积液,心包积液可为浆液性、浆液纤维蛋白性、血性、浆液血性或脓性。 正常心包腔内压等于胸腔内压，随呼吸周期变动，吸气时胸腔内压下降右室充盈压增加，左室充盈压减少。心脏压塞时，吸气时主动脉收缩压下降1.3kPa (10mmHg)，脉搏明显减弱称为奇脉,病理,心包积液,心包积液所致心包压塞取决于积液的量、积聚的速度、心包的顺应性和体循环充盈状态。 当心包积液导致心包腔内压力升高、心
8、脏受压迫，影响心室舒张充盈，足以防碍血液进入心室、导致体循环及肺循环静脉压升高时称为心包压塞。,病理,心包积液,少至中等量心包积液，特别在慢性心包积液时，大多无症状 快速心包积液或大量心包积液时可出现心包压塞 大量心包积液亦可压迫邻近的结构可产生吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、呃逆、声嘶、恶心、腹胀等症状,临床表现,心包积液,心浊音界增大，心尖搏动减弱或消失，心音遥远或消失，左肩胛下区呈浊音伴支气管呼吸音。大量心包积液时尚可有呼吸加快，心动过速，颈静脉怒张和奇脉，血压降低，部分可见肝肿大、腹水和周围水肿。 急性心包积液心界常无明显增大而心脏搏动不易扪及，心音遥远或消失，颈静脉怒张和奇脉，四肢湿冷，低
9、血压或休克。,临床表现,心包填塞,急性心包压塞：患者面色苍白出汗、烦燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。明显心动过速、心尖搏动减弱或消失，心排血量显著下降时可产生休克 亚急性或慢性心包压塞：多主诉软弱和呼吸困难。体征除心率增快、心浊音界扩大、心音遥远外，尚出现颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿的体循环淤血表现，以及动脉收缩压降低、奇脉,临床表现,心包积液,心电图：QRS波形低电压和ST-T的非特异性异常改变。大量积液可见QRS波电交替。 胸部X线检查：心包积液250ml时，心影增大似烧杯形或球形。透视见心脏搏动减弱或消失。可有胸水，以左侧多见。,辅助检查,心包积液的超声心动图表现,局限性右心房塌陷和右室
10、舒张期塌陷 局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷 深吸气时右室内径增大，左室内径减小，心室间隔左移，跨三尖瓣血流速度异常增加，跨二尖瓣血流速度异常减少 下腔静脉扩张，无吸气性塌陷 心脏呈钟摆样运动,辅助检查,心包积液,CT和MRI：可准确判断心包积液的部位和量。确定包裹性心包积液和区别心包积液与胸腔积液 心导管术：特征性变化有 心腔内压力升高 心室舒张期充盈减少 心搏量减少 心室舒张期压力增高出现于全舒张期,辅助检查,【实验室检查】,心包积液,心包穿刺：将渗液送检涂片、培养、找病理细胞，有助于病因诊断，测定腺苷脱氨基酶（ADA）活性30u/L，对结核性心包炎诊断有高度特异性 心包镜检查：可直接窥视
11、心包，在可疑区域作活检，可提高病因诊断准确性。,辅助检查,心包积液诊断,超声心动图检查可确定心包积液 超声检查见右心房及/或右心室塌陷利于心包填塞诊断 心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、颈静脉压升高、奇脉、血压正常或下降，应诊断为心包压塞,心包积液治疗,基础病因治疗 心包引流 扩容治疗，慎用利尿剂 血性心包积液者避免用抗凝剂 心包切除术：化脓性心包积液，以及反复或持续性心包积液，无论有无心包填塞和缩窄性心包炎，应予行心包切除,主要病因类型,急性非特异性心包炎： 病因可能与病毒感染、过敏和自身免疫反应有关 临床特征：剧烈胸痛、发热、心包摩察音、白血球升高和血沉增快，早期可有心电图ST抬高，大部分有心
12、包积液和心脏增大但常无心脏压塞，本病可自行愈合但常反复发作,主要病因类型,结核性心包炎： 常有肺结核引起，临床特征除肺结核表现外，可有心包炎和心脏受压的症状； 有长期发热、疲乏、体重减轻和心包积液等； 心前区疼痛和心包摩察音少见； 早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为缩窄性心包炎甚为重要。,主要病因类型,肿瘤性心包炎： 心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较少见 转移性肿瘤常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤，临床表现除原发疾病外可有心包摩擦音、积液等；积液多为血性，通常无明显胸痛 凡快速增长的血性积液伴心脏压塞，尤其伴心电图电交替者，心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊断,主要病因类型,心脏损伤后综合征： 症状一
13、般在心脏损伤后2周或数月出现，如心脏手术、心肌梗死、心脏创伤后等 临床表现相似，包括发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、血沉加速等 本病有自限性，一般只需休息及对症治疗；糖皮质激素对消除症状甚为有效 本综合征发病机制可能是心脏损伤后的自身免疫性过程,主要病因类型,化脓性心包炎： 由胸内感染直接蔓延或肝脓肿穿破、或心包穿透性损伤感染而来；常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌 临床上有发热、白细胞增多及毒血症表现 心包穿刺是诊断本病的主要手段，应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施,心包引流术,任何原因严重心脏压塞 心脏压塞伴左心室功能不全 原因不明者旨在诊断 心包腔内注入
14、药物 虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者 心包积液本身并不构成穿刺指征,适应症,心包引流术,择期心包穿刺应避免以下情况： 病人烦躁不安、不能配合 接受抗凝治疗或有出血倾向、血小板5万/mm3 心包积液未肯定或积液量甚少 心包积液位于心后,禁忌症,心包引流术,刺破心脏引起心包积血和填塞 气体栓塞 冠脉撕裂 气胸或穿入腹腔内脏器 心律失常 急性肺水肿 心包活检时未获取病变组织导致漏诊,危险性,心包引流术,心电监测除颤仪 无菌手套、消毒液、试管、1%利多卡因 注射器：5ml, 10ml，50ml 穿刺包：无菌纱布、消毒碗、治疗巾、孔巾、穿刺针、尖刀、持物钳 深静脉输液管、穿刺针、导引钢
15、丝、尖刀、扩张管、缝合针、线、持针钳、连接管、引流袋,设备,心包引流术,征得患者的知情同意 施行超声心动图，核实心包积液并定位 确实心包穿刺指征且无禁忌 描记12导联心电图 择期手术者禁食46小时 建立静脉通道 调节病人体位,术前准备,心包引流术,确定穿刺部位和方向，胸骨左缘第五肋间，心浊音界内12cm, 胸骨剑突与左肋缘夹角处 消毒铺巾、局麻 于穿刺点作小切口钝性分离皮下组织 穿刺针穿刺、送入引导钢丝退针 插入导管 导管的护理与拔出,操作步骤,缩窄性心包炎,是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使之在心脏舒张时不能充分扩展，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。,缩窄性心包炎,结
16、核病仍然是我国缩窄性心包炎的一个主要病因，占40%以上。 其他有化脓性感染、心包创伤、肿瘤、心脏手术等，不明原因者亦占相当比例。,病因,缩窄性心包炎,心包反应性纤维化增厚变硬、粘连或伴钙化，心包失去伸缩性致心脏的充盈受到限制时，即成为缩窄性心包炎。,病理,缩窄性心包炎病理生理,增厚钙化的心包致心脏舒张受限，舒张早期心室容量小于心包所限容量，加以静脉压升高，故舒张早期心室充盈迅速，很快达到僵硬心包的限度，致充盈突然停止伴压力陡升，而在舒张中、晚期不能进一步扩张和充盈，形成心室舒张期压力曲线的“平方根号”征。,心包缩窄使心室舒张期扩张受限，心室舒张期充盈减少，心搏量下降，心排血量下降，动脉系统供血不足，心率加快， 静脉系统回流受阻，静脉系统淤血，静脉压升高，出现颈静脉怒张、肝大、胸腹水、下肢水肿等。,缩窄性心包炎,劳累后呼吸困难 重症者休息时也发生呼吸困难呈端坐呼吸、咳嗽 活动能力减低、乏力衰弱 另有周围水肿，腹水明显，下肢水肿较轻 腹胀、乏力衰弱、食欲减退 早期症状常不显著，即便在后期有明显循环功能不全者亦可能仅有轻微症状,临床表现,缩窄性心
