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1、,螺内酯在难治性高血压治疗中的地位与应用,1、螺内酯在RH共识中的地位及现状,内 容,2、螺内酯应用的理论基础及药理,3、螺内酯在RH的临床证据,1、螺内酯在RH共识中的地位及现状,难治性高血压的定义与发病率,定义：在改善生活方式的基础上，足量合理应用3种降压药物（包括利尿剂）治疗1个月血压仍未达标，或者需服用4种降压药物才能有效控制的高血压。 发病率约占普通门诊：5%，人群中推算约5-30%。,难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013,难治性高血压的处理,寻找原因，排除假性难治性高血压 血压测量方法不正确； 治疗依从性差； 服用影响血压的药物：甘草、非甾体类抗炎药、激素、麻黄素、促红素、口服
2、避孕药等； 生活方式因素：高盐饮食、慢性疼痛、肥胖、焦虑、吸烟等； 继发性高血压； 抗高血压药物治疗不充分。 治疗： 矫正不良的生活方式 药物治疗：正确使用利尿剂、合理的联合用药、停用干扰血压药物。 肾交感神经消融？,难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013,难治性高血压治疗方案,基本方案：RAS阻断剂+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂（为常规或双倍的可耐受剂量） 在基本方案基础上，联合： 阻滞剂、 -阻滞剂、 阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂,难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013,难治性高血压治疗流程,难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013,美国社区 高血压指南2014,高血压治疗流程图,难治性高血压指
3、南共识中螺内酯的 推荐顺序 高于BB和交感神经阻滞剂,我国高血压人群利尿剂使用率仅10%、低于BB（23.7%）,56.6,32.0,23.7,20.0,10.1,0,10,20,30,40,50,60,CCB,ARB,BB,ACEI,利尿剂,高血压药物使用率（%）,China STATUS研究：92家三甲医院，5086例高血压患者,胡大一，刘力生.中华心血管病杂志.2010,38(3):230-38,螺内酯在难治性高血压使用现状：？,1、螺内酯在RH共识中的地位及现状,内 容,2、螺内酯应用的理论基础及药理,3、螺内酯在RH的临床证据,2、螺内酯应用的理论基础及药理,理论基础 醛固酮在高血压
4、中的作用,原发性醛固酮增多症,生理范围内高醛固酮水平促进高血压的进展,高醛固酮血症导致难治性高血压,ACEI/ARB长期治疗导致醛固酮逃逸,醛固酮介导终末器官损害,发病率：难治性9.0%，“原发性”4.3%,任何醛固酮水平的升高会导致血压升高 难治性高血压存在醛固酮水平升高,醛固酮受体拮抗剂的作用机制,肾脏远曲小管：竞争结合醛固酮受体，阻止醛固酮诱导的eNaC和Na+/K+ATP激酶上调，从而发挥保钾排钠减少血容量的作用。,肾脏外的作用：阻断心脏、血管、大脑部位的醛固酮受体,改善突触水平醛固酮诱导的NE再摄取障碍,螺内酯药理,非选择性醛固酮受体拮抗剂： 血药浓度达峰时间2.6h，半衰期1.4h
5、（在肝脏通过非P450途径代谢为有活性的坎利酮、7 a -硫甲基螺、HTMS等），慢性心衰和肝病患者半衰期延长5倍以上。 起效慢，用药后48h达到最大活性。 3-4周达到最大降压效果，停药后降压作用可持续1周。,螺内酯的主要副作用： 性激素相关的副作用：男性乳腺发育、勃起功能障碍，女性月经紊乱。 剂量依赖性：150mg约 52%。 与5 a-二氢睾酮竞争抑制睾酮受体，降低血清睾酮、升高雌二醇。还可用于雄激素过多的疾病如寻常痤疮、多囊卵巢综合症。 选择性醛固酮受体拮抗剂：依普利酮无此副反应。 高钾血症：,螺内酯药理,1、螺内酯在RH共识中的地位及现状,内 容,2、螺内酯应用的理论基础及药理,3、
6、螺内酯在RH的临床证据,3、螺内酯在RH的临床证据,Spironolactone Management of Resistant Hypertension. Ann Pharmacother 2010;44:1762-9.,2010年前螺内酯治疗RH的临床实验,2010后临床证据,Efficacy of spironolactone therapy in patients with true resistant hypertension Addition of Spironolactone in Patients With Resistant Arterial Hypertension (AS
7、PIRANT) The PRAGUE-15 study,Efficacy of Spironolactone Therapy in Patients With TrueResistant Hypertension,最严格的评估螺内酯对难治性高血压效果的试验。Nat Rev Endocrinol，2010 May, 6(5):248-50.,结 果,基线： 平均诊室血压169/92mmHg 平均24h血压149/86mmHg 随访结束时： 诊室血压平均下降14/7mmHg； 24h平均血压下降16/9mmHg； 均约下降10%； 动态血压达标率（135/85mmHg）48%。 大剂量螺内酯（10
8、0mg/d）在25-50mg/d的基础上没有进一步的降压效果。,结 果,大腹围、血管弹性好、血钾偏低的患者对其反应更好。,结 果,螺内酯相关的副反应：13例（7.4%） 7例（4%）乳腺增生或不适、 1例（0.6%）性欲下降、 2例（1.2%）肾功能恶化（Cr177mol/L或较基线翻倍）、 3例（1.8%）高钾血症。,存在问题：未设对照,Addition of Spironolactone in Patients With Resistant Arterial Hypertension (ASPIRANT),是第一个评估小剂量螺内酯治疗难治性高血压的随机对照临床试验,基线情况,结 果,Ran
9、domized Comparison of Renal Denervation Versus Intensified Pharmacotherapy Including Spironolactone in True-Resistant Hypertension Six-Month Results From the Prague-15 Study,Hypertension，2015，65：407-413.,结 果,结 果,肾交感神经消融术与含螺内酯的强化药物治疗疗效相当,小 结,指南共识中螺内酯在难治性中的推荐地位较高； 难治性高血压具有较广的螺内酯应用理论基础； 临床实验证实螺内酯对难治性高血压有较好疗效，注意抗雄激素样副作用、高钾及肾功能下降。,
