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1、急性百草枯中毒专家共识解读,医院急诊监护室,概述,百草枯(PQ)：高效非选择性接触型除草剂，遇土失活； 发病率：逐年上升，居第二位； 毒性：对人毒性强，致死量：20%PQ5-15ml(20-40mg/kg)； 病死率：高达50%70%，居中毒第一位； 死亡原因：MODS；主要死因是百草枯肺：APQP时，肺是 主要靶器官，早期表现ALI/ARDS，后期出现肺纤维化。,毒代动力学-理化特性,百草枯：联吡啶阳离子盐，白色晶体，无味，不挥发，易溶于水，微溶于乙醇，在酸性及中性溶液中稳定，遇碱水解，遇土失活，有腐蚀性。,毒代动力学-不清楚 数据来自动物实验,吸收：胃肠道：主要途径，吸收率为515(小肠)
2、 皮肤粘膜：有破损时；呼吸道：极不易吸收。 代谢：口服后0.54h达血浆峰浓度，15-20h缓慢。 很少与血浆蛋白结合，且不分解，分布广泛： 肾：最早浓度最高；肺：口服后15h浓度达峰值， 为血浆的10-90倍；肌肉：浓度较高，肌肺 储存库毒物缓慢释放入血。 排泄：主要以原形从肾脏排出；肾功受损10-20倍,急性百草枯中毒的诊断,APQP的诊断应从以下几个方面综合考虑： 确切的接触史：达到有害剂量：除草用稀释液1口 或少许污染完整皮肤、食用污染的植物不算有害量 临床表现： 血尿百草枯含量测定 诊断：疑似诊断： 临床诊断：或 临床确诊：；,急性百草枯中毒的诊断-接触史,服用或接触史： 消 化 道
3、：最常见，自服或误服多见； 注射途径：极少见； 皮肤粘膜：长时间接触、有破损时，可造成全身毒性。,急性百草枯中毒的诊断-临床表现,消化系统：口腔烧灼感，口腔、食管粘膜糜烂溃疡，吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔、胰腺炎等。 中毒性肝病：多见于中重度中毒，于23日出现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常等。,经口中毒,急性百草枯中毒的诊断-临床表现,泌尿系统：于中毒后2-3d可出现血尿、少尿、蛋 白尿，血BUN/Cr，严重者发生急性肾功能衰竭。 CNS：头痛、头晕、幻觉、昏迷、抽搐等。 其他：可有发热、心肌损害、鼻衄、贫血等。,经口中毒,急性百草枯中毒的诊断-临床表现,
4、呼吸系统：咳嗽、咯痰、紫绀、胸闷、胸痛、呼吸 困难、双肺干湿啰音。 大量口服：24h内出现肺水肿、出血，多在1-3d因 ARDS死亡；存活者，1-2W 后发生肺纤维化呼吸 衰竭死亡。 非大量摄入：亚急性经过，多于1W左右出现胸闷、憋 气，2-3W呼吸困难达高峰多因呼吸衰竭死亡。 并发症：少数发生气胸、纵隔气肿等。,经口中毒,急性百草枯中毒的诊断-临床表现,辅助检查：胸部X线：滞后临床，随病情而改变。 ECG：心动过速或过缓、心律失常、Q-T、ST等。 实验室检查：血气分析：低氧血症、代酸、呼碱等；心肌酶谱：升高；淀粉酶：轻中度升高；血常规：WBC Hb PC；肝肾功能：多数明显异常。,经口中毒
5、,急性百草枯中毒的诊断-临床表现,肺部CT：中毒程度不同而表现各异 重度中毒：渗出为主，数天内侵犯全肺野； 轻度中毒：肺纹理增多、散发局灶性肺纤维化、少量胸腔积液等，病灶可完全吸收； 中重度中毒：1W内：肺纹理增粗、叶间裂增宽，渗出或实变以肺底及外带为主，可有胸腔积液；1-2W：肺渗出样或毛玻璃样改变迅速扩大至全肺严重缺氧死亡。 存活者：10d 肺病变进展自动终止逐渐吸收数月完全吸收、不留后遗症。,经口中毒,钟，男，50岁，口服PQ100ML,入院时胸片,钟，男，50岁，口服PQ100ML,入院8天胸部CT,急性百草枯中毒的诊断-临床表现,接触性皮炎和粘膜化学烧伤：皮肤红斑、水疱、 溃疡等，眼
6、结膜、角膜灼伤形成溃疡，甚至穿孔。,局部接触,通过血管、肌肉、皮肤等部位注射虽然罕见，但临床表现更凶险，预后更差。,注射途径,急性百草枯中毒的诊断-血、尿百草枯浓度测定,国内无统一检测标准，对诊断、病情、预后判断有益； 放射免疫测定法：血浆PQ最小检出量6ng/ml，尿PQ最 小检出量30ng/ml； 分光光度测定法：样本量5 ml，血浆PQ最小检出量 45ng/ml，尿PQ最小检出量250ng/ml； 液相色谱-质谱联用方法：定量检测，简便快速。 碱和海波试管法：定性检测，尿PQ2mg/L() ，简 便易行。,急性百草枯中毒的救治,无特效解毒剂、救治困难、近年取得一定进展； 尽早积极清除毒物
7、是治疗的关键： 院前催吐院内洗胃导泻、血液净化，争分夺秒！,急性百草枯中毒的救治-阻断毒物吸收,催吐：剌激咽喉部 洗胃：洗胃液：清水、肥皂水、2%碳酸氢钠溶液； 洗胃量5L，直到无色无味即彻底。上消化道出血：改用8mg%去甲肾上腺素冰盐水洗胃。 吸附：洗胃后立即注入15%漂白土溶液(成人1000ml，儿童15ml/kg)或活性炭(成人50-100g，儿童2g/kg)， 后续少量多次灌服吸附剂2-3d。,急性百草枯中毒的救治-阻断毒物吸收,导泻：20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻，减少吸收。可试用中药(大黄、芒硝、甘草)导泻。 清洗：皮肤接触：立即脱去污染衣服，应用清水和肥皂水彻底清洗皮肤、毛发
8、。眼接触：流动清水冲洗15-20min，然后请专科处理。,急性百草枯中毒的救治-促进毒物排出,补液利尿：有利于维护肾脏功能、促进毒物排泄； 适当补液利尿剂维持尿量：出入量负平衡 300ml/h(1d)200ml/h(2d)100ml/h(2d)正常； 利尿剂：呋塞米、托拉塞米 血液净化：清除血液毒物的常用方法，可联合应用。 血液灌流(HP)：尽快(2-4h内)；多次(根据血PQ) 血液透析(HD)：合并肾衰时用； 血液滤过(CRRT)：常用CVVH清除毒物炎性介质；,急性百草枯中毒的救治-药物治疗,无特效药，常用：糖皮质激素免疫抑制剂抗氧化剂 糖皮质激素：甲泼尼龙15mg/(kgd)或等效剂量
9、氢考 免疫抑制剂：环磷酰胺10-15mg/(kgd) 剂量、疗程无成熟方案；注意副作用(履行告知) 抗氧化剂：理论：清除氧自由基、减轻肺损伤。 SOD、GSH、NAC、MT、vitC、vitE、褪黑素等。 其他药物：乌司他丁、水杨酸钠、中药制剂(血必净、 丹参、银杏叶提取物)。,急性百草枯中毒的救治-对症支持治疗,氧疗及机械通气：氧疗：避免常规给氧；氧疗指征：PaO240mmHg或ARDS。机械通气：不增加存活率、延长生命为肺移植争取时间。 抗生素：MODS、糖皮质激素及免疫抑制剂免疫力； 预防感染：推荐大环内酯类(抗纤维化？)。 明确感染：应用强效抗生素。 营养支持：肠内营养首选；有禁忌者：
10、肠外营养。,急性百草枯中毒的救治-对症支持治疗,对症处理：频繁呕吐：用5-羟色胺受体拮抗剂或吩噻嗪类止吐剂，禁用胃复安；腐蚀疼痛症状：强镇痛剂、胃粘膜保护剂、抑酸剂等。 其他治疗：放疗：控制肺成纤维细胞数量、纤维蛋白生成降低病死率？；肺移植：国外有成功报道。,监测与随访,监测：血百草枯浓度：即刻1次/3d，阴性停测。尿百草枯半定量：晨起尿检， 1次/d，直到阴性。 其他指标：血尿常规、肝肾功、心肌标记物、血气、胸片(肺CT)12h内完成1次/3d，直到病情好转。 随访：时间：半年；内容：肺、肝、肾功能，激素副作用（骨坏死、感染）。,急性百草枯中毒后病情评估与预后,轻型：PQ摄入量40mg/kg，有严重的胃肠道症状， 1-4d死于多器官功能衰竭，极少存活。,病情评估：急性百草枯中毒根据服毒量分型如下：,急性百草枯中毒后病情评估与预后,服毒量：致死量：1-3g；20mg/Kg多数死亡； 毒物清除时间：越晚，预后越差； 出现意识障碍：CNS症状出现早服毒量大预后差； 肝功能异常：出现肝功能衰竭、黄疸预后不良； 血WBC程度：WBC越早越明显病情越严重； 肾功能异常：越早、越重，预后越恶劣； 肺部病变：出现越早、范围越大死亡风险越高。,预后评估：文献资料显示预后可能与以下因素有关,急性百草枯中毒后病情评估与预后,预后评估：血百草枯浓度可作为预后的重要预测指标,
