骨科手术学(人民医院)

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1、骨科手术学 人民医院 骨科,绪论,一、概述 （一）定义： 1、骨科学：研究人体骨骼、肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、物理方法、外科手段以恢复和保持这一系统的正常形态结构与生理功能，并且治疗这一系统的疾病。 2、骨科手术学：研究骨科学范畴各种疾患手术治疗的一门学科。,（二）内容 第1-2章 骨科手术学基础 第3-12章 四肢各部位、脊柱及骨盆手术 第13-14章 特殊手术,（三）特点 1、实践性强：切开、止血、结扎、缝合等基本操作多； 2、规律性强：局解剖学及手术入路； 3、发展快：内固定器械。,二、古代骨科手术的历代发展 （一）黄帝内经记载截趾术和切开排脓术。 （二）麻沸散的问世。 （三

2、）隋代用线缝连碎骨骨折内固定术。 （四）世医得效方载骨科手术器械：钳、凿、刀、剪、线。 （五）外科集验方载用“绢带”作止血早期的止血带。 （六）江氏伤科方书载“填骨术”骨移植的雏形。,三、现代骨科手术学的形成 （一）麻醉技术手术安全； （二） 抗感染技术消毒、无菌操作技术、抗菌素； （三）骨科手术技术内固定材料。,四、学习要求,（一）、掌握三基； （二）、逐步积累； （三）、多看，多练，多实践；,第二章 骨科常用手术器具及内固定物,骨伤科手术器械,一、种类 （一）一般器械：刀 、剪 、钳 、镊等 （二）特殊器械：内固定；人工关节置换；病灶清除；脊柱；截肢等。,二、常用骨科手术器械,名称 用途

3、骨膜剥离器 剥离骨膜，暴露骨膜 持骨器 提起骨折端 刮匙 刮除窦道肉芽，瘢痕 骨钻和钻头 钻骨孔 骨锤 切骨或打钉 骨凿和骨刀 切骨 骨剪 和咬骨钳 剪骨和咬除软骨及骨 椎板拉钩 暴露术,止血带与驱血带的应用,一. 目的：减少术中出血，缩短手术时间 二. 原理：驱血后，压迫止血，消除术野因静脉回流而致之出血 三. 用途：四肢手术，如肘，膝部及以远部；截肢术 四. 禁忌：感染，肿瘤，血管病变；幼儿及体瘦者 五. 用法：先驱血，然后使用止血带,（一） 驱血带 1.规格：宽58cm，长35cm的橡皮带 2.用法：抬高患肢35度，由远至近螺旋包扎，扎至止血带部位止,（二） 止血带 1.种类： 橡皮止血

4、带：价廉，但不便调，易致压伤 气压止血带：安全可靠，便于调整，使用方便 2.绑扎部位：上臂：上1/3 大腿：上2/3 3.充气压力：成人：上肢 250300mmHg 下肢 350400mmHg 儿童：200mmHg 4.绑扎时间：每次1.5h 累计4h 橡皮止血带每次1h,骨科常用内固定物及使用方法,内固定 骨折固定的种类 外固定,不同形状的内固定钢板,股骨骨折普通钢板固定,股骨骨折锁定钢板固定,胫骨骨折髓内针固定,脊柱骨折椎弓根钉棒系统内固定,骨折钢板、螺钉及单臂外固定架固定,外固定器适用于： 开放性骨折； 闭合性骨折伴广泛软组织损伤； 骨折合并感染和骨折不愈合； 截骨矫形术 或关节融合术后

5、。,骨折外固定架固定,第二章 骨科手术的基本知识,骨科手术的基本原则 1. 严格执行无菌操作技术。 2. 尽量减少术中创伤。 3. 选择合适的内古代材料和手术器械。 4. 全身及局部的功能锻炼。 5. 掌握去除内固定的指征。,术前准备（以选择性手术为例）,一.术前讨论 手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施。 二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素,三.术前备皮 清洁消毒：术前3天，剃毛，清洗修剪指甲 灭菌消毒：消毒，包扎术区,备皮范围： 脊椎 颈:头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线 胸:乳头到髂嵴 腰:腋窝到骶尾 四肢 上肢: 肩臂:乳突.甲状软骨到肋弓,肘均过中线 肘: 肩峰到腕 前臂: 上臂

6、中部到手 手部: 肘到手指 下肢 髋:肋弓到膝,过中线 大腿:髋到小腿中部 小腿:腹股沟到踝,术前准备,四、术前备血: 估计失血量,确定备血量,宜多备以免急用.股 骨备1个血, 肩髋脊柱备2个血 五、 术前用药 六、 术前牵引 七、术前挑选手术器械 八、 签署输血,麻醉,手术同意书(术名,术中及术后可能出现 的问题),九、术前医嘱: 手术日期,名称 麻醉方法 术前用药 备血 备皮 术晨禁食禁饮,无菌操作,一、消毒(皮肤灭菌) （ 1 ）区域: 切口周围15cm的区域（普外）同备皮区域（骨科） （）用药：面部，会阴部，婴幼儿用新洁尔灭，其余用碘酊，酒精 （）方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感

7、染切口自周围向切口消毒 （）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢端,二、铺巾 （）目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。 （2）巾的种类：刀巾，中单，大单，孔巾（剖腹单） （3)常见部位 三、保护切口 （1）术肢套无菌棉织套或缝皮帕 （2）切口部位贴无菌透明膜 四、手术人员无菌操作规划,手术进行中的无菌原则,无菌原则的遵守,遵守无菌原则 坚持无菌操作 增强无菌观念 每位医务工作者必须严格遵守的 尤其外科医生更应严谨自律，自觉遵守 任何忽视、忽略、淡化无菌操作的行为都应该杜绝, 手术人员一经洗手消毒并穿无菌手术衣、戴无菌手套后 不准再接触未经消毒的物品 背部、腰部以下、肩

8、部以上应被视为有菌区，不能接触 手和前臂不可垂至腰部和手术台以下 手术切口边缘应以手术巾遮盖保护 用缝线固定 牵开器拉开切口同时固定保护巾 专用保护切口的薄膜 尤其在有污染的手术、肿瘤切除术，更应注意保护切口, 同侧人员调换位置： 先退一步背对背的转身，以防污染 传递手术器械： 经手术切口两侧、主要手术者手臂下 不可经手术人员背后传递 手术使用的物品一旦落到手术台面以下，不可拾回再用 术中手套破损或接触无菌区以外部位： 立即更换无菌手套 用0.5%安尔碘或75%酒精棉球涂擦污染处 手臂碰到有菌部位：更换无菌手术衣或加戴无菌袖套 无菌布单湿透：加盖干的无菌巾, 用后的污染的干纱布：及时移出 接触

9、污染部位的器械：隔离专用，不宜再用于无菌区 手术开始前：清点器械和敷料等 手术结束时：检查手术区域，核对器械和敷料等 核对无误后才能关闭切口, 冲洗术口 淡碘伏生理盐水冲洗切口 皮肤切口缝合前消毒剂涂擦消毒切口周围皮肤（如75%酒精） 切口缝合后无菌敷料或刀口贴覆盖切口, 手术室的条件应适合外科医生工作： 环境温度：22 25 相对湿度：不低于55% 头面部易出汗者：佩带汗巾，或及时擦拭 汗液掉至术区应局部消毒处理, 参观手术的人员：限制参观人数 不可贴近手术人员或站得太高 不应开窗或开门通风或用电扇吹风 室内空调机风口也不应吹向手术台 以免扬起尘埃，污染手术室内空气及术野,术后处理,一.全身

10、 （一） 观察生命体征至平稳（床旁监护仪） （二） 继续输液维持血容量 （三）常规应用止痛剂 （四）腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸 （五）麻醉反应,二.局部 （一）观察敷料有无浸血（伤口渗血） （二) 观察患肢血循环及感觉运动功能 （三）及时拔出引流条 （四）防止固定物压迫 （五）抬高患肢,三.术后医嘱 （一）观察生命体征至平衡：测BP,P,R （二）度冷丁50mg肌注，必要时 （三）液体及抗菌素 （四）恢复进食时间,骨牵引术,牵引的功用,1.骨折的复位： 2.骨折的固定： 3.关节脱位后的复位制动。,4.肿瘤、炎症、结核等疾病引起骨关节的破坏，牵引可防止其发生病理骨折或脱位。 5.关节内感染

11、，肿胀和疼痛会引起肌肉痉挛造成屈曲畸形，牵引可防止或纠正关节畸形和减轻症状，以及用于关节功能的康复治疗。 6.重叠和短缩的骨与关节骨折，术前牵引使软组织得以延伸，便于手术。 7.用于椎间盘突出症及颈椎病（非脊髓型）的牵引治疗。,骨牵引设备,钢针 牵引弓、牵引绳 支架（托马斯架或布朗架） 手摇钻、锤子、消毒钳、注射器及枕头、刀片、止血钳等,钢针,斯特曼针（Steinmteinman针），直径为34mm，用这种钢针时，牵引弓须以硬金属条制成； 克氏针（Kirschner针），直径为1.52.5mm，须用张力性牵引弓，此弓的作用是钳紧钢针两端，再用其螺旋力量，把钢针向两端拉紧，这样就不易将钢针拉弯。

12、,牵引架,托马斯架、布朗架及牵引绳，滑车等。持续骨牵引的伤肢需置于特制的支架上，各关节要处于肌肉松弛状态，牵引方向应保证远、近侧骨折段方向一致。 牵引床骨牵引一般需要卧床，采用特制的牵引床可保证牵引的效果，也有利于患者在牵引状态下功能练习。,胫骨结节牵引,适应症：适用于股骨骨折、有移位的骨盆环顾着、膝关节内骨折或髋关节脱位等。 方法：进针部位是胫骨结节向后1.0cm，作一条与胫骨纵轴垂直的横线，在胫骨嵴两侧各3cm左右处，作两条与胫骨纵轴平行的纵线，与横线相交的两点，即为针的进出点。成年人用斯氏针，儿童改用粗克氏针。进针方向由外向内。牵引体位同股骨髁上牵引。牵引重量开始为78kg，维持重量35

13、kg。,跟骨牵引,适应症：小腿开放性骨折、胫骨不稳定性骨折、胫骨平台骨折，某些跟骨骨折有时也用这种牵引。 进针部位：踝关节中立位，内踝下端至足跟后下缘连线的重点，即为由内向外的进针穿刺点。选择适当粗细的斯氏针，穿针时先用手摇钻钻入，进入跟骨内部后，即可去掉手摇钻，一手把持真题于水平位，另一手用锤子将其打入，使针的两端等长。牵引体位与股骨髁上牵引和胫骨结节牵引相同。牵引重量开始为46kg，维持重量为23kg。,股骨髁上牵引术,适应症：股骨骨折，骨盆骨折及骶髂关节脱位。 进针部位：髌骨上缘1.5cm平面内侧，与内收肌结节向上延长线相交点即为进针点。注意进针方向是由内向外。先向上拉紧皮肤，将克氏针刺

14、破皮肤，以手摇钻徐徐钻入，待穿出对侧骨皮质时，同样向上拉紧皮肤，局麻后将针穿出。针的两端穿入橡皮塞的小瓶内，以免刺伤健肢皮肤。牵引体位，将患肢放在托马斯架或布朗架上，膝关节适当屈曲。开始重量78kg，维持重量35kg。,骨牵引注意事项及术后处理,1.骨牵引时，要准确选定进针点，严格消毒，克氏针或斯氏针应按一定方向进针，即在有重要神经、血管侧进针，注意勿损伤邻近的神经和血管。进针必须和肢体长轴相处置，以免牵引中受力不均牵引针向一侧滑动。牵引针必先抵达骨皮质后，才可以用手摇钻钻入。进针时要掌握住方向，方向不正确，加重量后容易引起牵引钳脱落，造成不必要的附加损伤。骨牵引针固定于马蹄铁（牵引弓）后，应

15、旋转螺柄使马蹄铁尽量撑开，以保持骨牵引针的张力，避免其再牵引中弯曲，骨牵引针孔应每日检查，清洁消毒避免感染。 2.牵引重量要根据伤情、年龄、体质等决定。即使需要大重量牵引，开始也不宜加到极限，而应逐渐增加。每日测量肢体长度，与健侧对比，以随时加减重量，过轻达不到影响骨折愈合。定期复查X线片，以了解牵引复位情况。一旦骨折复位就要用维持重量。 3.牵引过程中，要充分利用身体的反牵引作用，可抬高床脚。牵引方向一般与骨折近段的骨轴线相一致。,4.进、出针部位，要用酒精纱布包盖，并每日用酒精消毒，以防感染引起骨髓炎。 5.如颈椎前脱位，有关节交锁，需先进行屈曲位牵引，然后再行过伸位牵引，否则，交锁的关节突不易解脱。 6.经常检查牵引系统是否正常工作：经常检查肢体末端血运，肢体及牵引绳有无受压，牵引绳有无脱出滑轮等情况，及时纠正。定期检查骨折对位情况，及时调整牵引方向和牵引重量，避免过度牵引，随着使