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1、临床输血精益化实验室体会,青岛大学医学院附属医院输血科-孙波,医院概况,始建于1898年 医院设有三个院区 开放床位3240张 现有职工4690人 院训：“博学慎思，笃行亲民“,经历日占时期,国立山东大学医学院附院,青岛医学院附属医院,青岛大学医学院附属医院,由德国人最初建立,1898,1915,1956,1946,1993,三院区实行统一领导，不同院区做到各具特色、优势互补、协调发展。,黄岛院区,本部,东区,输血科介绍,输血科自1991年成立以来，时刻以“输血安全”为工作永恒主题，不断学习和掌握国内外先进的输血知识和技术，提高了我院临床输血相关的技术水平和危重病人的抢救能力，大大降低了输血引
2、起的发热、过敏和溶血等不良反应，在全国率先开展血细胞单采去除、血浆置换、卡式法血型鉴定、卡式抗人球法交叉配血、血液制品滤除白细胞、血液制品辐照、血小板抗体检测、血栓弹力图等多项国际领先技术，确保临床输血“安全、及时、有效”。,ABO血型不合输血的原因,在300张病床以上的医院进行的調査,摘自2000年日本输血学会 ABO血型不合输血事故调查结果,血液的全面质量管理,医疗系统以外的经验提示应该通过了解错误发生的原因而不是籍由告诉每一个人要多加小心来改进安全性。建立科学规范的输血程序是预防输血错误发生的重要防卫方式。当输血差错发生时，重要的是要知道“防卫是如何和为什么失败的”，而不是一味追究“谁做
3、错了”。这无助于改善输血系统和程序。所以在输血工作中不断探索和完善规范标准的输血程序是十分重要的。,美国护士和中国护士发错药后,美国护士和中国护士发错药后,三级综合医院评审工作的意义是指导医院加强日常管理与持续质量改进，促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求 。,JCI标准分两大部分 第一部分是“以患者为中心的标准” 第二部分是“医疗机构管理标准” 内容全面，便于学习采用，便于检查。JCI在 世界的评审活动受到好评，业务在扩展之中。我 国已经接受认证的医院共同的
4、收获是管理的精细 化水平上了一个大台阶，一方面说明医院很努力 同时也显示了JCI的影响力。,三级综合医院评审标准要求医院及科室管理人员能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 质量管理方法就是PDCA循环。,27,5S现场管理,每日交班前清洁、清扫、整理、整顿5分钟,献血员检查、特殊实验 中心,“新华医疗装配”车间,摘自AABB技术手册第16版,科室管理与文化建设,试管法的判定中产生个人差/设施间差的原因,整洁有序的工作环境，团结合作的工作氛围，严谨治学与诚实做事的工作态度，具有责任心、爱心、良心工作精神是以科室为家的基石，存好心、做好事、说好话是科和万事兴的根基，才能使科室各项事业兴旺发
5、展。才能实现科室管理理念。,每个工作人员都参与科室质量管理，每个人都是科室的主人，也是科室的一员，工作不但要分工明确，更重要是团结协作。(JCI),依据科室实际工作需要，实事求是、科学合理的制定各项规章制度，建立优化规范工作流程。做你所写的，写你所做的，不断持续改进你所做和你所写的。做到每项工作有数据、有记录、有分析，每项工作做到不断持续改进，才能实现科室管理标准。 （每个工作岗位有职责、有记录，每项工作有流程有制度、有表单、可溯源。有分析）,输血科疑难病例讨论和记录 输血科特殊事件记录 输血科每周工作质量检查表 输血科专业组质量管理改进记录单 输血科关键设备质量管理改进记录单 输血科三院区晨
6、交班质量与安全要点沟通记单 输血科临床科室血液制品暂存登记表 输血科特殊结果登记报告表 输血科输血相关不合格标本登记表,青岛大学医学院附属医院输血科交接班记录,主 班,信息管理班,输血科特殊结果登记报告表,备注：检测的特殊结果需30分钟内报告临床，报告时间精确到分钟。 （特殊结果：RHD阴性、抗筛阳性），告知临床科室临床用血须提前2天申请。,问题与差错： 冰箱故障，冷链系统没有报警，但冷链系统显示各冰箱采集数据均正常。 原因分析： 冷链已故障，不采集数据，但此系统没有预警功能。 主班每日只检测数据和报警数据，没有方法检测报警系统工作是否正常。 整改措施: 1.建议厂家添加冷链监控系统不正常工作
7、报警功能； 2.每日主班检查冷链监控系统过程中，要从实时数据栏目中，点击，如果显示24小时内没有采集数据，证明冷链监控系统故障。 （传达 接受） 本部传接人员签名 （传达 接受） 东区传接人员签名 （传达 接受） 西区传接人员签名 年 月 日 注：三院区负责人须将当天发现的问题与差错进行晨交班，分析原因并找出改进措施。及时通报其他院区负责人。其他院区负责人须在次日晨交班中进行传达，做好记录。,青医附院输血科三院区晨交班质量与安全要点沟通记录,疑 难 病 例 讨 论 记 录,特 殊 事 件 记 录,时间 ： 2010年 05 月5 日 10 时 30 分 病人资料 ： 姓名 赵可忠 性别 男，年
8、龄 61岁，科室：略 住院号：699270 特殊事件 ： 手术中于5月5日上午10点30分取红细胞4单位，经查实病人在入院 后血型未查，未进行手术前备血。 处理结果： 电话通知手术室临时合血，病人未提前进行血型鉴定和手术备血，存 在极大的医疗隐患。 建议今后应建立无血型鉴定化验单，手术备血，禁止进入手术室进行 手术的制度。 记录人签名： 刘术臻,输血科专业组质量管理改进记录单,专业组名称：实验技术组 负责人：王海燕 问题或差错 不规则抗体阳性的当日手术备血单在第一次取血后，第二次再来取血可能重新打印输血记录单，工作人员无法知道该手术标本抗筛为阳性，仅用盐水法交叉配血不能发现不规则抗体。易造成病
9、人迟发性溶血反应 原因分析 当日再次取血时，手术室工作人员或临床科室可能只带取血单，我科要重新打印输血记录单，次重新打印输血记录单没有记录已配好血液制品编码。上联记录单已结账。 手术病人连续输血，已配好血液制品已用完，输血科工作人员可能忽视病人为抗筛阳性。 改 进 措 施 今后不规则抗体阳性的手术备血标本，实验班须负责在阳性的标本上贴上特殊标志。并建议HIS系统在每次打申请单时能自动显示该病人血标本抗体筛查阳性。 提交人：谭丽莉 赵真 提交日期：2014.4.27,输血科专业组质量管理改进记录单,专业组名称： 临床供血组 负责人：孙波 问题或差错： 由于医院引进人才和外科手术技术水平的提高，肝
10、移植病 人明显增加；病人的手术时间和临床手术例数均发生了变 化，输血科存在着如何更好地配合临床，及时保证特殊血 液制品供应的问题 。 原因分析 ： 过去移植手术一般在晚上进行，现在根据肝源到医院的时 间随时安排手术，有时候一天做多台移植手术。,改 进 措 施： 1.主动与移植中心沟通联系，及时了解手术例数和手术时间；如果一 天内有多台移植手术或其他特殊情况，及时向负责人汇报，以便及时 调配工作人员，保证工作顺利完成。 2.及时与血站沟通，保证血小板等特殊血液制品在手术时间前送达， 保障临床输用；如果血站不能按时提供，及时告知临床主管医师。 3.手术前要查看病人的血常规、血凝常规和血栓弹力图检测
11、等检验， 根据检验结果建议临床主管医师是否需要预约血小板等特殊血液制品 4.将手术时间记录在输血申请单上。时间准确到小时。 5.工作人员须将血栓弹力图检测结果及时告知临床手术室。,2012年青医附院本部全年大量用血病例数为64例，其中，未提前备血病例数为8例，占总例数12%；未提前大量用血审批而后补例数为38例，占总例数60%;提前大量用血审批例数仅为18例，占总例数28%.。 在未提前备血8例病例中，6例为外科急症手术病人，2例为消化科病人，其中1例为上消出血，1例为肠镜切除息肉中大出血。,2012年青医附院大量用血分析报告,以上病例提示接诊急症病人，如果临床首诊医师评估可能需要手术治疗，要
12、第一时间及时备血，避免病人因特殊血型或输血科无大量存血危及病人生命。消化科病例提示内科临床医师也应依据病人病情做好输血评估，有创检查和治疗按山东省临床输血管理规程要求，检查和治疗前要进行输血前相容性检测（血型和抗体筛查），因为任何有创检查和治疗都可能造成大量用血。,青医附院输血知识计算机考试系统 青医附院临床科室每月用血自查评价表 青医附院临床科室每月用血评价表(输血科） 青医附院临床输血病历检查标准 青医附院临医政部考核床输血质量考核标准 青医附院非手术科室输血适应证评估表 青医附院手术科室输血适应证评估表,严、实、细的监管体系,输血科质量管理目标,实现细节管理 形成良好习惯,保证输血安全要
13、做到五个正确,青医附院大量用血病例,患者2013.7.12下午手术，术中共输注红细胞40个单位，冷沉淀3680U共计46袋，病毒灭活血浆5300ml，血小板3个治疗量。输血时间从2013年7月12日14时开始到2013年7月12日21时止。下午15时在患者输注红细胞12个单位时，临床科室告知病人可能为DIC,需大量用血，我科工作人员建议临床输注血小板以对抗大量输血引起的血小板稀释性减少，改善凝血机制，防止大量用血时凝血病发生，保证抢救病人成功。,相关检测记录： 7点49分：PT 12.2秒 APTT 30.1秒 Hb 105g/L Pc 117109L 12点00分：PT 11.2秒 APTT
14、 29.4秒 Hb 99g/L Pc 107109L 16点50分：PT 16.6秒 APTT 不凝集 Hb 60g/L Pc 70109L 18点55分：PT 13.9秒 APTT 不凝集 Hb 65g/L Pc 37109L 21点11分：PT 10.9秒 APTT 33.7秒 Hb 84g/L Pc 82109L 血小板输注3个治疗量 血小板输注时间 16点18分 1个治疗量 19点17分 1个治疗量 19点52分 1个治疗量,以上数据分析得出及时、有效、合理输用各种血液成分，防止凝血机制紊乱，对抢救大出血病人的重要性。血小板及时的输注在此病人抢救中发挥了重要作用，只有掌握在合适时机，将
15、正确的血液成分，输注给需要的病人，才能挽救病人生命，节约宝贵血液资源。,从一产科病例看我国急救差距 子宫破裂抢救纪实（健康报2013.5.8）,大家赶到后，陶医生让凯西( Casey)和黛米（Tammy）站在左右各一边同时试插桡动脉管，杰妮芙(Jennifer)建立16号静脉通道，技术员拿来压力传感器、血红蛋白检测器和两个血液加热器。由于病人刚来不久，血库略有延迟， 此时病人血压只有 6030mmHg，最后测不出。凯西和黛米由于摸不到病人脉搏，桡动脉穿刺未成功，陶医生接过凯西一侧穿刺成功，并让她去配推注肾上腺素。静脉推40-+100-+200微克肾上腺上腺素后，病人血压有所回升，但很快回落，肾
16、上腺素改为滴注。护士推来了除颤仪和紧急药品*。,15分钟后，血液终于来了。大家快速输入六个单位红细胞，病人没有明显好转，于是立即通知血库启动大量输血协议( Massive transfusion Protocol)。这是麻醉科和病理科协作制定的应对大出血的方案，按临床状况启动，无需实验室检查结果。一旦启动，血库就按方案自动按顺序送血液制品，是在送若干个单位红细胞后，再依次送若干血浆、血小板、冷沉淀，最后是合成第七因子，然后。再重复。启动大量输血协议可以使临床医生集中精力抢救病人，而由病理科医生指导用血。 美国得克萨斯大学西南医学中心麻醉科教授 陶为科,在美国，许多具有认定资质的创伤中心医院已采用整体输血方案。由美国大学创伤外科委员会（AGS-COT）
