《特种作业票填写模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《特种作业票填写模板（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、作业时间需填写到分向安全管理部索要填写动火项目负责人填写负责动火项目单位名称动火安全作业证申请单位 申请人 作业证编号动火作业级别特级/一级/二级动火方式电焊、打磨、切割等动火内容简述动火作业项目动火时间动火分析时间应在动火作业开始前30分钟内,超过30分钟后需进行2次分析。自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动火作业负责人动火单位负责人 动火人动火作业人员 动火分析时间年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分分析点名称 分析数据 LEL0% LEL0% LEL0%分析人 危害辨识爆炸、窒息、辐射等序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到
2、用火条件所有项由动火作业场所监火人签字确认 2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10其他安全措施： 编制人：生产单位负责人监火人实施安全教育人签字同意时间应在动火作业开始时间前生产单位负责人意见 签
3、字： 年 月 日 时 分工程技术部意见 签字： 年 月 日 时 分运营管理部意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部意见 签字： 年 月 日 时 分分管运营副总意见 签字： 年 月 日 时 分分管安全副总意见 签字： 年 月 日 时 分总经理意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分填写负责作业项目单位名称向安全管理部索要填写作业项目负责人盲板抽堵安全作业证申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽盲板位置图及编号：绘制作业现场盲板位置简图 编制人： 年 月 日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道
4、、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压现场监护人签字确认2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业生产单位当班负责人签字8其他安全措施： 编制人：现场监护人实施安全教育人监护人签字同意时间应在作业开始时间前生产单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分工程技术部意见 签字
5、： 年 月 日 时 分运营管理部意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部意见 签字： 年 月 日 时 分作业时间需填写到分填写负责作业项目单位名称高处安全作业证向安全管理部索要填写作业项目负责人申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业等级参照制度规定填写作业类别参照制度规定填写作业单位填写负责作业项目单位名称监护人作业单位监护人作业人作业人员名字危害辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求作业场所监护人签字确认2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全
6、绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施： 编制人：实施安全教育人作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分工程技术部意见 签字： 年 月 日 时 分运营管理部意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部意见 签字： 年 月 日 签字
7、同意时间应在作业开始时间前时 分分管运营副总意见 签字： 年 月 日 时 分分管安全副总意见 签字： 年 月 日 时 分总经理意见 签字： 年 月 日 时 分吊装安全作业证向安全管理部索要吊装地点填写作业场所名吊装工具名称填写吊装设备名称作业证编号作业时间需填写到分吊装人员及特殊工种作业证号必填监护人作业场所监护人签字吊装指挥及特殊工种作业证号必填起吊重物质量（t）作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业场所监护人签字确认2作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品3已与分厂（车间）负责人取得联
8、系，建立联系信号4已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场5夜间作业采用足够的照明6室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业7检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠8明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥9将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程部审查核算并批准10吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离11人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准12利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装13悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装14超负荷或重物质量不明，不准吊装15斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装16棱角重物没有衬垫措施，不准吊装17安全装置失灵，不准吊装18用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程19作业过程中应先用低高度、短行程试吊20作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员21作业完成后现场杂物已清理22吊装作业人员持有法定的有效的证件23地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实24起吊物的质量（
