普外科胆道疾病

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1、胆 道 疾 病,医院普外科,教学大纲,胆道疾病： （1）了解胆囊炎、胆结石、胆管炎的病因、病理； （2）掌握胆囊炎、胆结石、胆管炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。 （3）了解胆道蛔虫病、慢性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则。,解剖生理概要,胆道系统包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及 Oddi 括约肌等部分。,肝内胆管,起程 Glisson鞘 各级胆管,肝外胆道（一）,左右肝管和肝总管: 肝总管直径0.40.6cm,长24cm。有610的副右肝管解剖变异。,副右肝管解剖变异,肝外胆道（二）,胆总管(Common Bile Duct CBD)：肝总管与胆囊管汇合成胆总管。长79cm，直径0.60

2、.8cm。 直径大于1cm为病理情况。 胆总管分四段：每段的名称及特点。共同通道，Vater壶腹，oddi括约肌，作用。,胆总管起止、分段,十二指肠乳头(Duodenal papilla),Vater壶腹、 oddi括约肌,胆总管下端与胰管的关系,肝外胆道（三）,胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。 胆囊管：直径，Heister瓣及作用，胆囊管和肝总管汇合的变异,胆囊管和肝总管汇合的变异,肝外胆道（四）,胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,肝外胆道（五）,肝十二指肠韧带的解剖,胆道系统

3、的生理功能,1. 胆汁的生成、分泌和代谢 (1) 胆汁的分泌成分和功能 (2) 胆汁分泌的调节 (3) 胆汁的代谢,2. 胆管的生理功能 3. 胆囊的生理功能 ： (1) 储存胆汁 (2) 排出胆汁 (3) 分泌功能,胆汁的生成、分泌和代谢,1、分泌的量与成分：8001200ml/日 胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、 胆色素及其他。 调节：神经内分泌因素 代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡； 胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依存，呈Admirand三角关系。,微胶粒溶液区,胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶,胆固醇的溶解和运输： 胆汁酸-卵磷脂-胆固醇：微胶粒形式运输 胆固醇-磷脂构成：泡，另一种形式

4、当胆固醇过饱和时，胆固醇就从泡中析出结晶，形成结石,胆汁中的的胆红素：由衰老的红细胞的血红蛋白分解后生成。使胆汁成黄色 胆囊的功能： 胆囊的浓缩：使胆汁浓缩5-10倍，每天排出的胆汁，大部分浓缩在胆囊里面 胆囊收缩排空：受体液因素和神经系统的调节 分泌功能：分泌粘液性物质，胆囊管阻塞的时候，可以形成白胆汁,胆汁酸的肠肝循环 80%的结合型胆汁酸在末端回肠被主动吸收，其余没有被吸收的部分在回肠和结肠内分解后被被动吸收。 少量的非结合型胆汁酸被吸收，部分随粪便排出体外,Maki学说,胆道感染与胆管结石的关系： 结合型（胆红素） -葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢障碍 非结合型（UCB） Ca2+ 结石形成

5、(胆色素),（胆道感染）,胆囊、胆管的生理功能,肝胆汁的分泌：当胆道压力20cmH2O有胆血反流 胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区决定。总胆管内压为12cmH2O，胆囊内压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为1215cmH2O。,特殊检查,1超声检查 2. 放射学检查 （1）腹部平片 （2）口服胆囊造影 （3）静脉胆道造影 （4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC） （5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP） （6）CT、 MRI、MRCP （7）术中及术后胆管造影,B 超,诊断胆系结石：胆囊内90； 肝外胆管70左右； 肝内胆管60。 鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸90 诊断其他胆道疾病术中B超：引导

6、穿刺、取石,PTCD检查和治疗,T管造影：左肝内胆管轻度扩张,T管造影：胆总管及肝内胆管扩张胆总管下段通而不畅,口服胆囊造影,静脉胆道造影,“T”形管造影,ERCP,正常胆道解剖,胆总管结石,胆囊结石,3核素扫描检查 4胆道镜检查 (1)术中胆道镜检查 (2)术后胆道镜检查 5十二指肠引流,胆石病（cholelithiasis）,概述 胆囊结石 胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,概述,流行病学资料 1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，胆固醇结石多。 胆石分类 胆固醇结石 胆色素结石 混和性结石,按组成、颜色、 形状大小、质地

7、、 剖面、发生部位、X线显影否分类。,胆囊结石（cholecystolithiasis）,概述 病因 临床表现 诊断 治疗,一、概述,胆固醇结石或混和性结石为主 女性常见，男女之比为1:3,二、病因（causes）,胆汁的成分和理化性质改变 胆固醇过饱和状态 成核因子 黏液糖蛋白 胆汁流体力学改变 胆汁淤滞 沉淀下来,三、临床表现(clinical presentation),静止性胆囊结石(asymptomatic)： 占2040%,终生无症状。 症状性胆囊结石（symptomatic） 症状出现与否和下列因素有关： 结石大小、部位 合并感染、梗阻 胆囊有无功能,主要症状（symptoms）

8、,消化不良 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液,消化不良 进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病 胆绞痛（biliary colic） 典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致 右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐,Mirizzi综合症 胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸 胆囊积液 长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）,并发症（gallstone-related complications）,继发性胆总管结石（choledochol

9、ithiasis） 胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis) 胆石性肠梗阻(gallstone ileus) 胆囊癌变(gallbladder carcinoma),病史和体检 影像学检查 B超(首选) 口服胆囊造影 CT和MRI,四、诊断,强回声光团,声影,返回,五、治疗,手术治疗为主-胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC） 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC) 非手术治疗 碎石-基本废弃不用 溶石-CDC

10、A和UDCA，临床上较少使用,OC的手术适应症（indication）,有症状或并发症的胆囊结石 有下列情况的静止性胆囊结石 口服法胆囊造影胆囊不显影 结石直径超过23cm 合并糖尿病者在糖尿病已控制 老年人或有心肺功能障碍者,胆囊切除时，胆总管探查术的指征,术前证实或怀疑有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张 术中证实或怀疑有胆总管病变 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚 结石小可通过胆囊管进入胆总管 发现有胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒

11、,LC的优点和局限性,优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性 术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能替代OC,LC的适应症和禁忌症,适应症： 禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术,胆管结石（bile duct stones）,原发性胆管结石 胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石 继发性胆管结石 胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石 肝外胆管结石 主要位于胆总管下端 肝内胆管结石 广泛分布

12、于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）,肝外胆管结石 (extrahepatic duct stones),病理 临床表现 诊断 治疗,病理(pathology),胆管梗阻 梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞 继发感染 管壁充血、水肿，加重梗阻 胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血 肝细胞损害 胆源性肝脓肿（肝细胞坏死） 胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作） 胆源性胰腺炎,临床表现-I,平时可无症状 继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症 腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶

13、心呕吐 畏寒、发热 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 黄疸 波动性和间歇性 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关,临床表现-2,体检 右上腹或剑突下深压痛 胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞 TB,DB;ALP; 尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均 影像学检查 B超（首选）、CT、ERCP或PTC,诊断与鉴别诊断,诊断 Charcot三联症或其中12项表现 实验室和影像学检查 鉴别诊断 肾绞痛 肠绞痛 壶腹癌和胰头癌,治疗,手术治疗原则 取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流,合理使用

14、抗生素。 常用手术方法 胆总管切开取石加T管引流 胆肠内引流术 Oddi括约肌成形术 内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）,适应症（胆总管探查加T管引流术） 单纯胆总管结石 上下端均通畅，无狭窄或其他病变者 引流量、放置时间 200400ml或稍多，太多或太少须注意 放置2周或更长 注意事项 拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24小时以上 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石,返回,适应症（胆肠吻合术） 胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除，但上端胆管必须通畅无狭窄

15、结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者 手术方式 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 胆总管十二指肠吻合术,Oddi括约肌成形术 适应症 同胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度较轻者 EST 适应症 胆总管壶腹部结石嵌顿(5个,1cm) 胆总管下段良性狭窄（1.5cm） 禁忌症 已行B-II氏胃空肠吻合术 有出血倾向及凝血功能鄣碍者 近期内发作过胰腺炎 乳头区有十二指肠憩室者,肝内胆管结石（intrahepatic stones）,病因及病理改变 临床表现 诊断 治疗,病因及病理改变,病因 肝内感染（Maki学说） 胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫） 胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻） 病理改变 具有肝外

16、胆管结石的基本病理改变 肝内胆管狭窄 肝总管或12级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张 胆管炎 慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染 肝胆管癌,临床表现,可多年无症状 合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热 双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸 可以出现急性梗阻性化脓性肝胆管炎（AOSHC) 相关并发症 胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化、门脉高压症 肝胆管癌,诊断,B超 CT PTC MRI+MRCP,治疗（therapy）,手术治疗为主 中西医结合治疗 有一定作用 碎石溶石 基本废弃不用,常用手术方法 高位胆管切开取石 纵形切开肝胆管，显露12级肝管，矫正狭窄，取出结石 胆肠内引流（肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术） 必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误做法 去除肝内感染病灶 肝叶切除术（左外叶和右后叶）,胆道感染,急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎（95