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1、老年人自理能力评估表床号： 姓名： 性别： 年龄： 项目评 估 内 容分值评估时间及得分洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。5在洗澡过程中需他人帮助。0修饰可自己独立完成。5需他人帮助。0进食可独立进食。 10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。0穿衣可独立完成。 10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0入厕可独立完成。 10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0控制大便可控制大便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控。0控制小便可控制小便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控，或留置导尿管。0上下楼梯可独立上下楼梯。10需部分帮助。5需极大帮助或完全
2、依赖他人。0床椅转移可独立完成。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人。0平地行走可独立在平地上行走45m。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人。0评估总分评分者签名1、 说明：评分根据Barthel指数评定量表，70岁以上及自理有缺陷者均应评估。进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。入厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。2、 评估表应用时间选择：入住当班；老人自理能理发生变化时，至少每周一次。3、 填写要求：总分100分，无需依赖，无需他人照护；总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照护；总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照护；总分40分，重度依赖，全部需他人照护。 护理长长签名：
