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1、急性中毒的常用救治技术,医院急诊科,一、现场急救 二、清除毒物 三、解毒剂的应用 四、血液净化疗法 五、体外膜肺氧合（ECMO）,现场急救,首先，迅速将患者移离中毒环境，至空气新鲜的地方，松开衣扣，保温。 进入有毒气体现场急救的人员须戴防毒面具，避免处于下风向。 设法断绝毒气来源和排除环境中的毒气，必要时进行消毒处理，以防再发生中毒。 脱去污染衣服，皮肤如受污染，立即用温水（忌用热水）清洗。 注意将有意识障碍患者的头偏向一侧，以免呕吐物逆入气管；患者有假牙时，应取去，以免误吸。,现场急救,一旦发现患者发生心肺骤停，立即开始CPR。 救人的同时不能忘记保护自己！,清除毒物,催吐：适用于神志清醒，
2、服用毒物较少，且能合作的患者。 一次性饮入温水5001000 ml，然后用手指或压舌板刺激咽后壁或舌根部诱发呕吐，胃内容物立即涌吐而出，可反复进行，直到胃内容物完全吐净或吐出液洁净为止。,清除毒物,洗胃： 毒物经消化道途径进入机体，须彻底洗胃。 洗胃往往是抢救服毒者生命的关键。 一般服毒者，除吞服腐蚀剂（强酸、强碱等）者外，一律要在6 h内迅速、彻底洗胃，超过6 h以上者，也要争取尽可能洗胃。 应抽取胃内容物，及时送检。,清除毒物,洗胃的液体： 中毒原因不明时，洗胃液一般选用温开水或生理盐水。 待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃： 安眠药中毒可选用15 000120 000高锰酸钾溶液 有机磷
3、农药、甲醇、乙醇等中毒可选用24%的碳酸氢钠溶液 磷中毒服用少量硫酸铜后，再用大量清水彻底洗胃。 服用汽油、煤等有机溶剂，可先用液体石腊200 ml，使其溶解而不吸收，再用蒸馏水或生理盐水洗胃。,清除毒物,胃管放置方法： 清醒患者：一般来说将胃管经口腔或鼻腔插入均可。对清醒合作的患者，说明洗胃的重要性和配合的注意事项，嘱患者做吞咽动作，快速将胃管置入胃内。 昏迷患者：方法是当胃管插至1416 cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增加咽喉通道弧度，便于胃管沿后壁滑行。也可利用喉镜，看清食管口部位，从而保证插管的成功。 躁动患者：可在压舌板、舌钳、开口器协助下放置口含管，迅速 插入胃管，注
4、意勿误入气管。 胃管放置后，再连接电动洗胃机或洗胃漏斗，注入洗胃液反复冲洗，直到洗出液完全澄清无味为止。,清除毒物,胃管插入长度： 传统上，胃管插入长度是4555 cm（贲门下段及胃体小部），目前认为以前额发际到剑突的长度为准，可延长至5560 cm。 也可个体化测量，经口插管时应准确测量“耳垂-鼻尖-剑突”的距离，并按此长度插入胃管，经鼻插管时，在实测长度的基础上再延长1015 cm，此插管长度洗胃效果较好，胃黏膜损伤较少。 洗胃液的量： 临床上，一般以成人每次灌入量为300500 ml为宜。 洗胃液的温度： 一般以2538范围内为宜。 过冷易导致体温下降，血液循环减慢从而心输出量减少，血压
5、下降；过热促使胃内血管扩张，加快毒物吸收。,清除毒物,洗胃的注意事项： 强腐蚀性毒物中毒时，不宜进行插管洗胃，以免引起黏膜穿孔或被腐蚀的血管出血，并按医嘱给予药物及物理性对抗剂，如牛奶、蛋清、米汤、豆浆、氢氧化铝凝胶等保护胃黏膜。 昏迷患者洗胃时，采用去枕平卧，头偏向一侧，防止分泌物或液体误吸，而引起吸入性肺炎和窒息。 洗胃中密切观察病情变化，配合抢救；若出现腹痛或吸出血性液体、血压下降等症状，立即停止洗胃，并通知医师，积极处理。 使用电动洗胃机进行洗胃时，应保持吸引器通畅，不漏气，压力适中。,清除毒物,吸附： 在催吐、洗胃后，也可用活性炭混悬液进行毒物吸附。,清除毒物,导泻： 洗胃后，可口服
6、或胃管注入泻剂，使已达到肠道的毒物迅速排出体外。 可用50%硫酸镁4050 ml，或25%硫酸钠3060 ml。 也可使用20%甘露醇。 如为中枢神经抑制剂，不用硫酸镁，以免加深对中枢神经和呼吸肌的抑制。 一般不用油类泻剂，因有机毒物易溶于油中，促其吸收。 有严重脱水及腐蚀性毒物中毒者，禁用泻剂。 如服毒超过6小时或服用泻药后2小时，仍未排便，可用生理盐水或肥皂水清洁灌肠。,解毒剂的应用,解毒药物： 一般解毒药为非特异性解毒剂，如牛奶、蛋清、活性炭、氧化镁、鞣酸等，几乎可用于各种中毒，但解毒效果较差。 特效解毒药为特异性拮抗解毒剂，解毒效果较好，但专一性很强，仅适用于某种毒物中毒。,解毒剂的应
7、用,一、金属解毒剂： 本类解毒剂都具有两个或更多的供电子基团，能与多数金属离子以配位键结合成环状的络合物，使被络合的金属改变其原有的性质，成为无毒或低毒的可溶性物质，从尿中排出体外。,解毒剂的应用,氨羧络合剂： 如依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA），可与多种金属络合成稳定的金属络合物经肾脏排出。本品对铅中毒有特效，对锰、镉、锌、铜、钴等中毒也有效，对镭、镱、钚、钍等放射性金属的中毒也有效。 剂量与用法：每日0.51 g溶于5%葡萄糖液250500 ml中，静脉滴注，3天为一疗程，间歇4天进行第2疗程，一般使用24疗程。 注意事项： 长期用本品可引起微量元素减少，特别是缺锌。 大剂量可损害肾脏
8、，有肾脏病史者慎用。 部分晃着用药后有短暂的头晕、乏力、恶心等，偶见在注射48 h后出现畏寒、发热、呕吐、头痛、肌肉痛及类组织胺反应。,解毒剂的应用,巯基络合剂： 如二巯基丙磺酸钠（Na-DMPS），含有活性巯基（-SH），可与多种金属形成络合物经肾排出。对急性砷、汞中毒有特效，也可用于铋、铅、铜、镍、钴、钡、锌、镉、酒石酸锑钾等中毒，对慢性汞中毒效果差。 剂量与用法： 治疗急性中毒：第1日，5 mg/kg体重，每日46次；第2日起，每日23次，以后每日12次；7日为一疗程。 治疗慢性中毒：2.55 mg/kg体重，每日次，用药3日停4日为一疗程，一般35疗程。 注意事项：可有恶心、心动过速、
9、头晕等，不久可消失，个别有过敏反应。,解毒剂的应用,去铁胺： 对铁离子的络合作用强，其100 mg可络合8.5 mg的铁，主要用于硫酸亚铁的急性中毒。 剂量与用法： 肌内注射：首次0.51 g，隔4小时0.5g，共2次，以后根据病情412小时一次，24小时总量不超过6 g。 静脉滴注：一次0.5 g，加入250500 ml葡萄糖注射液中缓慢滴注，24小时总量不超过90 mg/kg。,解毒剂的应用,二、高铁血红蛋白解毒剂： 许多工业毒物（如含苯的硝基或氨基化合物）、药物（如磺胺药、次碳酸铋、非那西汀）和含亚硝酸盐的食物中毒，均能使血红蛋白的二价铁变为三价铁，而成为高铁血红蛋白导致机体缺氧、紫绀。
10、还原剂能使高铁血红蛋白还原成正常血红蛋白而恢复携氧能力。,解毒剂的应用,美蓝（亚甲蓝）： 作用机制：小剂量美蓝进入机体后，被还原型辅酶I脱氢酶还原成还原型美蓝，还原型美蓝使高铁血红蛋白还原成血红蛋白，恢复携氧能力。在高铁血红蛋白被美蓝还原过程中，美蓝本身则由还原型变为氧化型，再次参与高铁血红蛋白的还原，如此反复进行。 剂量与用法：1溶液510 ml（12 mg/kg），稀释于葡萄糖液40 ml中，缓慢静注，10分钟以上注射完毕。若3060 min后皮肤黏膜紫绀不消退，可重复用药。 注意事项： 本品静脉注射过速，可引起头晕、恶心、呕吐、胸闷、腹痛等反应。 本品剂量过大，除上述症状加剧外，还出现头
11、痛、血压降低、心率增快、大汗淋漓和意识障碍。 用药后尿呈蓝色，排尿时可有尿道口刺痛。,解毒剂的应用,维生素C： 具有还原和解毒作用，其本身脱氢使高铁血红蛋白还原为血红蛋白，而脱氢的维生素C被谷胱甘肽还原后，再作用于高铁血红蛋白。如此反复达到降低高铁血红蛋白浓度目的，但该药效果不如美蓝。 临床上主要用于治疗轻度高铁血红蛋白患者者，或作为重度高铁血红蛋白患者的辅助治疗。,解毒剂的应用,三、有机磷农药解毒剂： 有机磷农药进入体内后，与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在体内积蓄而产生中毒。 解毒剂有抗胆碱能剂和胆碱酯酶复能剂。,解毒剂的应用,抗胆碱能剂： 此类药主
12、要用阿托品、长效托宁、山莨菪碱、东莨菪碱也可应用。 作用机制：拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用，消除或减轻毒蕈样症状；但对胆碱酯酶无复活作用，也不能消除烟碱样症状。,解毒剂的应用,阿托品解救有机磷中毒的注意事项： 剂量：尽早、足量应用，可在短时间内减轻或消除中毒症状。首次参考用量：轻度24 mg，中度410 mg，重度1020 mg。 重复用药：有机磷经皮肤和消化道吸收中毒时，毒物从胃肠道或毒物贮存所（脂肪或其它组织）重吸收可造成病情反复，而阿托品作用时间短，半衰期约为2小时，因此必须重复用药。 阿托品化的指征：瞳孔扩大，不再缩小（不小于5 mm）；颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少
13、，口干，无汗；肺部啰音显著减少或消失；病情有好转，意识障碍减轻或苏醒；心率加快（每分钟100120次）。但瞳孔扩大和颜面潮红不是阿托品化的可靠指征。 当患者出现阿托品化的指征后，应及时改为维持量。,解毒剂的应用,胆碱酯酶复能剂： 目前主要应用肟类化合物，其有效基团是相互间有一定空间距离的肟和季胺氮，包括氯磷定、解磷定、双复磷等。 作用机制：此类药能与磷酰化胆碱酯酶形成共价结合，生成复合物，进而裂解，使胆碱酯酶重新游离出来，恢复其活性。复能剂也可直接与有机磷酸酯类结合，使之不能发挥毒性作用。,解毒剂的应用,解磷定使用时的注意事项： 早期、足量给药：一般认为，中毒48小时以后再给复能剂，疗效较差或
14、无明显的重活化作用。若中毒酶完全“老化”，再给复能剂或中毒后给予过量的复能剂，则与磷酰化CHE或者有机磷毒物形成有毒或毒性更强的磷酰肟。 重复用药：因该药排出较快，半衰期短，必须重复用药，以便维持适当的血药浓度。,解毒剂的应用,四、其他解毒剂： 颠茄类中毒：可用新斯的明、毛果芸香碱 阿片类中毒：可用纳洛酮 钡中毒：可用硫酸钠 肝素中毒：可用硫酸鱼精蛋白 双香豆素中毒：可用维生素K 安眠药中毒：可用氟吗西尼、美解眠 有机氟农药：可用乙酰胺,血液净化疗法,血液净化疗法治疗急性重度中毒 是藉助体外血液循环及特殊解毒净化装置，从血液中直接、迅速清除药物或毒物，终止其对机体靶器官的毒性作用，从而迅速缓解
15、或解除中毒症状，提高救治成功率。 近年来发展很快、且临床证明行之有效。 常用的有：血液透析 、血液灌流、血浆置换等。,血液净化疗法,主要适应证： 服毒（药）物剂量过大，血药浓度达到或超过致死量。 两种以上毒（药）物中毒，或不清楚所用药物及毒物剂量者，病情迅速进展，危及生命。 病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温等。 机体对毒（药）物清除功能障碍如出现严重肝、肾功能不全。 毒（药）物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）。,血液净化疗法,以下情况不建议血液净化治疗: 作用迅速的毒物（如氰化物） ； 毒（药）物的代谢清除率超过血液净化清除率时； 毒（药）物
16、造成损害是不可逆的（如百草枯中毒后期）； 未造成严重毒性的药物（如对乙酰氨基酚、半胱胺）。,血液净化疗法,目前，尚无血液净化疗法的绝对禁忌证，但下列情况应需慎重考虑： 有重要脏器的严重出血或有全身出血倾向以及应用抗凝药物禁忌证者。 经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，中毒患者仍处于严重持续低血压状态。 严重的血小板减少者。,血液净化疗法,1、血液透析： 机制：将中毒患者的血液和透析液同时引入透析器，借助膜两侧的溶质的浓度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、滤过、渗透或吸附作用，血液中的有毒成分进入透析液，从而使血液净化。,血液净化疗法,适应证： 可透析毒物中毒：小分子（500道尔顿以下）、极性高的毒物可透析（如甲醇、乙二醇、异丙醇、水杨酸类、氨基糖苷类、巴比妥类、氟、氯、溴、碘、乙醛等），由于其与血浆蛋白结合后透析效果差，故急性中毒时应力争在816小时内给予透析。 毒物急性中毒导致急性肾功能衰竭者。,血液净化疗法,2、血液滤过（HF）： 机制：是通过机器（泵）或患者自身的血压，使血液流经体外回路中的一
