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1、-科室：内科 姓名：艾麦提约麦尔 性别：男 年龄：42岁 床号：09床 住院号：000453疏 勒 县 华 东 医 院 2012年06月18日21:35 首次病程记录 患者艾麦提约麦尔，男，42岁，维吾尔族，农民，以“头痛3天”为主诉入院。3天前患者无明显诱因出现头痛症状，并伴有轻微头晕症状，头痛呈持续性针扎样，以晨起为重，无发热、恶心、呕吐、头晕症状，当地诊所给予患者口服药物治疗，具体用药不详，疗效差，现因头痛加重，遂来我院就诊，门诊以“鼻窦炎”入院。在整个病程中，患者饮食可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。查体：T：36.7 P：82次/分 R：19次/分 BP：130/80mmHg神
2、志清，精神一般，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步入病房。查全身皮肤黏膜无红疹、湿疹、丘疹及黄染，全身未触及肿大淋巴结。头颅大小正常无畸形，上颌窦、额窦压痛，睑结膜无充血水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟正常，口角无歪斜，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血红肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺两叶对称，无肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓双侧对称无畸形，呼吸运动正常，19次/分，双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿罗音及哮鸣音，语颤正常，叩诊呈清音。心界无扩大，心音钝，律齐，心率82次/分，听诊未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘
3、下未触及，肠鸣音正常，未闻及气过水声及水泡音，墨菲氏征阴性，肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲正常，脊柱及四肢活动自如无畸形。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外阴未查。辅助检查：1.血常规：WBC：9.0X109/L HGB：165g/L N：50.4% L：40.5% 2. X线示：鼻窦炎 初步诊断：鼻窦炎 诊断依据：1.头痛3天2.并伴有轻微头晕症状3.双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿罗音及哮鸣音，上颌窦、额窦压痛4.X线示：鼻窦炎 鉴别诊断：1.上呼吸道感染2.颈椎病3.美尼尔综合症4.高血压 诊疗计划：1.完善相关辅助检查，明确诊断 2.抗炎、活血、止痛、营养脑细胞、降颅压等药物的应
4、用4.对症及输液支持治疗。 住院医师： 2012年06月19日11:00今日查房，患者神志清，精神差，饮食可，睡眠差，诉仍有头痛症状，头晕症状加重。查生命体征正常，上颌窦、额窦压痛，双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿罗音及哮鸣音，心脏听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，墨菲氏征阴性，肾区无叩击痛。给予患者抗炎、活血、止痛、营养脑细胞、降颅压等药物的应用及对症支持治疗。 住院医师：2012年06月20日11:00今日查房，患者神志清，精神一般，饮食可，睡眠一般，诉头痛及头晕症状减轻。查生命体征正常，上颌窦、额窦压痛，双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿罗音及哮鸣音，心脏听诊无异常，腹平软，全腹
5、无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。嘱患者多饮开水，继续原计划治疗。 住院医师：2012年06月24日11:00今日查房，患者神志清，精神差，诉昨晚休息欠佳，现头痛症状加重，并伴有轻微头晕症状。查生命体征正常，上颌窦、额窦压痛，双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿罗音，心脏听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肾区无叩击痛。给予患者吡拉西坦注射液250ml，静脉滴注，每日1次，元胡止痛片4片，每日2次口服，余治疗方案不变。 住院医师：2012年06月26日11:00 今日查房，患者神志清，精神佳，睡眠及饮食正常，未诉不适。查生命体征正常，上颌窦、额窦轻压痛，双肺呼吸音粗糙，听诊未闻及干湿罗音，心
6、脏听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，墨菲氏征阴性，肾区无叩击痛。嘱患者注意休息，加强身体抵抗力，继续原计划巩固治疗。 住院医师：2012年06月28日10:00今日查房，患者神志清，精神佳，睡眠及饮食正常，未诉不适。查生命体征正常，上颌窦、额窦轻压痛，双肺呼吸音粗糙，听诊未闻及干湿罗音，心脏听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，墨菲氏征阴性，肾区无叩击痛。患者病情好转，今日出院。 住院医师：出 院 记 录患者：艾麦提约麦尔 性别：男 年龄：42岁 族别：维吾尔族入院日期：2012年06月18日 出院日期：2012年06月28日 共住院：11天 入院诊断：鼻窦炎入
7、院情况：患者艾麦提约麦尔，男，42岁，维吾尔族，以“头痛3天”为主诉入院。查体：T：36.7 P：82次/分 R：19次/分 BP：130/80mmHg神志清，精神一般，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步入病房。查上颌窦、额窦压痛，心肺听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常，未闻及气过水声及水泡音，墨菲氏征阴性，肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲正常，脊柱及四肢活动自如无畸形。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：1.血常规：WBC：9.0X109/L HGB：165g/L N：50.4% L：40.5% 2. X线示：鼻窦炎出院诊断：鼻窦炎诊疗经过：完善相关辅助检查明确诊断，排除其它病变，告知患者及其家属患者的病情及治疗中可能的风险，表示理解并配合治疗。给予患者抗炎、活血、止痛、营养脑细胞、降颅压等药物的应用及对症支持治疗，患者病情好转，今日出院。 出院医嘱：1.注意休息 2.多饮开水 3.不适随诊 住院医师：- 4 -
