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1、日常持续质量改进项目在心外科护理质量管理中的应用 【摘要】 目的 探讨日常持续质量改进项目在心外科护理质量管理中的应用效果。方法 选用科室应用日常持续质量改进项目前、后（2017年7月9月、2017年10月12月） 科室护理质控部分项目各160例次查检评分结果进行分析。 结果 实施日常持续质量改进项目前、后，科室护理质量在中心静脉导管维护、胸腔闭式引流瓶维护、手卫生依从性方面，质量管理得到提升。结论 日常持续质量改进项目对心外科护理质量管理效果起到明显作用。【关键词】 护理质量管理 持续质量改进 指标 日常持续改进项目 CIP护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素
2、进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一，它直接影响着医院的临床医疗质量、社会形象和经济效益等1。心外科收治的患者常表现出病情重、变化快、风险高等特征；因此在质量管理过程中，往往需要检测的质量指标和环节错综复杂且重要，一旦没有及时发现可能会出现严重后果，对患者也会产生严重不良影响。因此对于心外科的质量管理，每日持续且及时、针对性较强的质量管理体系就显得尤为重要。1. 研究对象我科室在2017年10月始,在医院护理部和院质控中心的领导下，借与加拿大多伦多儿童病院合作交流项目的学习之际，开展科内日常持续改进项目的
3、实施。科室对比应用前、后各3个月（2017年7月9月、2017年10月12月）科内护理质量部分质控项目进行各160例次查检，进行数据对比。2方法2.1日常持续改进项目(Daily Continuously Improve Process/Program，Daily CIP)即为日常持续（不断）改进（改善）流程（项目），日常只是一种理念和文化，强调质量管理要时时关注、及时解决，持续改善。运用多种质量持续改进的方法在进行全面质量管理基础上发展而来，它以系统为理论基础，强调持续的、全程的质量管理。2.2 我科的持续质量改进项目是由四部分组成：CIP(Continuously Improve Proc
4、ess/Program)、绩效展板、质量监督卡和护士长安全日志组成，它们相辅相成，且互相呼应共同组成了我科质量管理的框架。2.2.1 CIP(Continuously Improve Process/Program)是本项目的基础，也是整个框架的开始。是由临床一线人员在日常（Daily）工作中时时处处发现问题，解决问题的持续质量改进的一种方法。我们是按照以下四个步骤实施的：提出问题：由临床医护人员自己发现工作中的安全问题，并寻找与自己有共识的人员组成小组，问题的提出人即为该小组的负责人。分析问题：全组人员充分讨论发表意见，找出问题的原因及解决方案，并依据重要性及可行性进行四象限分级，确认优选级
5、别。现场发布：科室每周2次CIP现场发布，每次15分钟。对于较复杂、涉及环节、部门较多且需要数据支持的问题，通过PDSA 的方式来解决。包括4步骤：计划（plan）为指出需要改进的问题，通过对客观数据进行分析，制定相应的计划；实施(do)为执行而制订的计划；学习(study)全员对新的计划、流程进行学习、培训；行动(action)开始执行，并在实施中进一步搜集数据，为基于结果进行的评价，分析出现的问题，重新开始新的循环。在此环节中，我们会将员工发现的与心外科护理质量管理相关且落实不好的问题，收集提炼出过程或结果指标。作为我们日常监测重点写在绩效展板上，让全团队共同关注。2.2.2 绩效展板：是
6、持续质量改进项目的第二步骤，形成质量过程及结果科室重点监测指标2-3、（更多的是由CIP发现的过程指标）监测趋势变化，从中发现问题的过程。我们把CIP发现的质量管理问题，并参考天津市护理质量核心指标、我院院内护理质控与心外科相关指标、科内重点监测环节及上一年度不良事件相关指标内容设立科室内护理质量管理重点关注指标如：中心静脉导管维护合格率、胸腔闭式引流维护合格率、手卫生依从率等。我们将指标展示在展板上，让全员一起关注各指标的异动情况。对持续落实存在问题且数据波动较大的指标，我们要每三个月运用适当的工具进行一次质量分析且将分析结果在展板中展示，让全员知晓。这样既使全员都能直观清楚的了解我科重点关
7、注指标，从指标的异动发现护理质量和安全风险4，也能及时掌握各指标的落实情况且严格要求自己的工作落实。2.2.3 质量监督卡：是本项目中用数据检验的一步关键环节。将CIP中发现的质量指标和绩效展板指标落实不好的指标制作成质量监督卡。每日由责任护士按照监督卡的要求进行临床落实的观察记录，且将收集的数据反馈到质量监督板上。也可用于对CIP项目进行改进后实施效果的监督。监督卡用红绿两色直观可视的展示出各项指标实际落实情况。这样既使全员都能对质量管理的要求及监测方法有所了解，且在监督过程中能找出自己工作的差距提高落实效果。也能提高检查的针对性和效果。这一环节也充分体现了“用数据说话”，没有数据就没有准确
8、的质量概念。因此，质量管理的关键之一就是把握决定质量的数量界限。2.2.4 每日护士长安全日志：是本项目的最后一步，也是增加本项目时效性的一个步骤。以“问题标准清单”的模式，将质量（包含CIP、绩效展板及监督卡）、安全、人员三大方面的若干问题制作成便携卡片给护士们随身携带，护士可参照清单内容及时发现科室现存及潜在质量安全问题，为大家提供了思路和方向。责任护士会搜集每日质量相关具体问题反馈给护士长；护士长及N4护士会将反馈上来的问题，与医疗及涉及相关职能科室来进行讨论、沟通。通过护士长的管理干预、及时有效地协调、沟通，当日解决由于系统不顺畅造成的质量问题。问题清单的具体内容也会随着实际工作中的变
9、化而进行更新。2.3 统计分析：2.3.1 计量资料接受正态性检验后用均数标准差表示，组间比较应用独立样本t检验，P0.05，被认为有统计学意义，数据处理采用SPSS20.0进行t检验。2.3.2 科室对应用日常持续质量改进项目前、后，中心静脉导管维护，胸腔闭式引流瓶维护，手卫生依从性，P值均小于0.05具有统计学意义，且日常持续质量改进项目应用后比应用前上述质控评分结果有明显提升。X日常持续质量改进项目应用前后质控评分比较（分， s）项目 应用前应用后t值P中心静脉导管维护16.95 3.33 18.04 3.32 2.10.05胸腔闭式引流瓶维护17.05 2.0518.52 3.72 3
10、.1110.05手卫生依从性16.88 2.7117.96 2.34 2.70.053.讨论：日常持续质量改进项目，顺应了医院质量管理的原则和理念9，它的应用，对心外科科室护理质量管理效果有明显提升作用。3.1日常持续质量改进项目充分体现“顾客第一”原则：医院的顾客可分为内部顾客和外部顾客。外部顾客即患者，患者是医院最主要的服务对象。因此，医院工作必须以患者为中心5，坚持“患者第一”的原则；内部顾客是所有员工。也是更重要的顾客，因为只有满意的员工，才能够创造顾客（患者）满意。护理质量的提升，不仅增强患者对护理服务的满意度，也应提高护士对工作的满意度。日常持续质量改进项目所有质量指标的确立都是以
11、患者安全为核心的，在CIP和护士长安全日志中都会对内、外部顾客进行积极的关注和改善。3.2日常持续质量改进项目充分体现“全员参与”原则：员工是医院的主体，必须通过全体员工的充分参与，才能提高科室质量，才能为科室带来利益。因此，科室质量管理是通过科室内各层级员工共同的参与，保证护理服务的实施与实现。换言之，护理服务质量却绝与各级护理人员的意识、能力、和主动精神，其中全员参与的核心是调动人的积极性。而日常质量管理项目中的几个环节都突出了自下而上的管理模式，充分体现了全员参与的原则，发挥全员领导力。3.3日常持续质量改进项目充分体现“过程管理”原则：在 Donabedian 结构-过程-结果模式的广
12、泛研究中,大多数学者注重对结果和过程的评价,并普遍强调过程评价的重要性6。有研究者7认为，在护理质量评价中，终末质量的高低取决于过程质量的好坏。通过对护理质量重点环节、重点指标过程进行动态监测，形成可量化的数据指标，有助于发现护理工作中的薄弱环节并及时纠正。而过程管理原则又充分体现“预防为主”的管理思想，从以“预防为主”的角度出发，对护理服务工作的全过程，对护理服务的每一项操作，每一个环节都应进行严格的质量控制，把影响质量的问题控制在最低允许限度，力争取得最好的护理效果。在本项目中所有指标及监督卡都是在关注每一个护理工作落实的过程。3.4日常持续质量改进项目充分体现“持续质量改进”原则：持续质
13、量改进可减少护理服务的差错、不良问题的发生，从根本提高质量，降低成本与减少浪费8。本项目各环节都是在遵循持续改进的过程，我们会关注顾客的需求，操作的每一个环节，及时有效的发现问题与解决问题，确保质量。是通过计划、执行、监督和评价的方法。从发现问题（P）,确立目标（D）,检查落实情况（C），到有效改进落实（A）。3.5日常持续质量改进项目充分体现“数据说话”原则：现代质量管理重视用“数据说话”，没有数量就没有准确的质量概念。因此，质量管理的关键之一就是把握决定质量的数量界限。护理质量管理必须寻求定量化管理的方法，通过统计的方法分析判断质量的优劣程度，解释其规律性。绩效展板可以展示科室重点监测指标
14、实际实施结果，以持续累计达标天数作为展示手段，反映该项目的落实成果；对科室监测指标数据异动情况每季度进行数据分析，并做相应持续质量改进。3.6日常持续质量改进项目充分体现“系统性原则”：医院和科室都是一个系统，医疗护理质量是医院系统整体功能的综合体现。质量管理就是要应用系统管理思想的整体观，对护理质量形成的各环节，对护理质量产生的全过程实施全面管理。着眼于质量形成的整体性和系统性。 4.结论 日常持续质量改进项目是对护理质量管理进行计划、组织、协调和控制，是一套科学、有效、严谨、完善的管理方法。转变理念、注重实施与成效，自下而上发动全员参与，发挥领导力，以数据为依据，不断进行持续质量改进，有较
15、强的针对性、时效性，提高了科室护理质量管理内涵，值得推广。参考文献：1 赵晓梅，张秀英，相锋.我国护理质量管理研究进展J.解放军护理杂志，2010,27（8）：1236-1238.2 庞贵凤，贺润莲，赵璐. 护理质量重点监测指标在护理质量持续质量改进中的应用J.护理研究，2017，31（11）：1321-1324.3 王伟，芦凤娟，李振香，等.护理质量与安全基础监测指标的构建与临床应用J.护理学杂志，2014，14（5）：452-455.4 汪晖，王颖，徐蓉，尹世玉. 基于护理质量评价指标的质量与安全管理. 中国医院，2016，20（3）：7-8.5 周敏亚. 关于开展优质护理的研究进展J.中国实用护理杂志.2012，28（1）：184-185.6 崔金锐，陈英.Donabedian 结构-过程-结果模式在护理敏感性指标构建中的应用进展J.护理研究，2015，29（3）：769-772.7 刘凤鹏，林平，刘芳. 重症监护病房护理过程质量评价标准体系研究J.中国护理管理，2010，10（7）：51-53.8 关丽艳，吴文娟.应用持续质量改进方法指导护理质量管理J.中国医院管理杂志，2017，6（2）：3-4.9 董军，刘亚平，周亚春，房振环. 医院质量管理与持续改进理念的实践J.中国医院，2011，15（1）
