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1、尿路结石(Urolithiasis) de 成因 诊断 治疗,医院泌尿外科,Add your text in here,掌握尿路结石的诊断及治疗原则,了解常见结石的成分及防治原则,掌握结石的临床特点及影像学特征,本章学习要点,目 录,尿路结石,概论,机制,病因,诊断,防治,结石分类,代谢性结石 感染性结石 药物性结石,结石的主要成分,草酸钙类,感染石,A treatise of lithotomy; or, Of the extraction of the stone out of the bladder, 1683.,流行病学,发病率： 1%5% 发病年龄：2050岁 男女比例：3:1 种族
2、差异：白种人黄种人黑种人 家族患病率比普通人群：3:1 地理分布特征：热带和亚热带高发,上段,中段,下段,放射学分段 泌尿科分段,髂血管,上段（腰段）,中段（盆段）,下段（壁段）,UVJ,近端,远端,超声波分段 解剖学分段,内腔镜分段,输尿管分段,各种结石成分的构成比,草酸钙69.14%,磷酸钙20.39%,草酸钙 69.14%,磷酸钙 20.39%,磷酸铵镁 2.12%,胱氨酸 1.23%,尿酸类 6. 82%,1999年2008年5240例红外光谱结石成分分析结果,尿酸类6. 82%,结石外观,一水草酸钙结石,二水草酸钙结石,草酸钙结石,尿酸结石,胱氨酸结石,磷酸铵镁结石,碳酸磷灰石,膀胱
3、异物结石,目 录,尿路结石,概论,机制,病因,诊断,防治,成石因素的动态平衡图,成石因素,抑石因素,成石机制,晶核 形成,结晶 生长,结晶 滞留,结晶 聚集,尿液过饱和,临床结石,结石生成的机制,晶体成核,晶体生长,晶体聚集,葡萄糖或二氧化碳,HCO3-,NHE3,NHE3,NHE3,近曲小管内铵的合成和转运,近曲小管,近端小管细胞,尿,-酮戊二酸,谷氨酰胺,谷氨酰胺,Na+,Na+,H+,NH3,NH4+,NH3,H+,NH4+,NH3,NH4+,H+,结晶聚集抑制,结晶聚集,结晶聚集,结晶沉淀,结晶沉淀是结石形成的前提条件,草酸钙,草酸钙,草酸钙 磷酸钙,成石方式,磷酸钙,草酸钙,磷酸钙,
4、结晶溶解,1、被小管液溶解,3、被间质细胞溶解,2、被细胞溶解,尿液,尿液大分子,肾小管细胞,间质组织,肾小管腔,血液,尿,CYS,CYS,CYS,AAT,CYS,AAT,CYS,CYS,AAT,CYS,CYS,尿,CYS,CYS,CYS,CYS,CYS,CYS,氨基酸转运体正常,氨基酸转运体异常,胱氨酸尿的发生,近曲小管,AAT,AA,AA,AAT,AAT,AA,AAT,小肠上皮吸收胱氨酸,小肠,上皮细胞,血管,胱氨酸的吸收和重吸收(小肠上皮),URAT1,尿酸,尿酸,尿酸,尿酸,URAT1,尿酸,A-,Cl-,A-,A-,尿酸,近曲小管内尿酸的转运,近曲小管细胞,近曲小管,：尿酸根阴离子交
5、换体,URAT1,A-,尿酸,尿酸,尿酸,Cl-,尿酸,尿酸,URAT1,URAT1,尿酸,尿酸,尿酸,尿酸,尿酸,近曲小管,亨氏袢 降细支,远曲小管,集合管,肾乳头,亨氏袢 升细支,腎单位,“阴 阳 五 行” 图,结石 分析,含钙结石,非钙结石,高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿、低枸橼酸尿等,甲旁亢、RTA,高尿酸血/尿 (痛风),胱氨酸尿,脲酶菌感染,草酸钙结石,尿酸结石,磷酸钙结石,胱氨酸结石,磷酸铵镁结石,1,3,5,结石的起源,Carrs硬块,小结石（海绵肾),微结石,肾钙斑,小管沉积物,间质和管周沉积物,目 录,尿路结石,特点,机制,病因,诊断,防治,目 录,尿路结石,概论,机制,病因,
6、诊断,防治,“现代化石器时代”的三大进展,体外碎石 体内碎石,代谢评估,K.Nagakura, M.D.,代谢评估,尿液检查 （尿常规、尿沉渣、尿培养） 血液检查 （血生化、电解质） （红外光谱自动分析） 甲状旁腺激素检查 24h尿分析 （钠、钙、磷、硫、铵、镁、磷酸、尿酸、 枸橼酸、胱氨酸、尿量、pH（pH仪法）、肌酐） 特殊检查 （血气分析，氯化铵负荷试验，1g钙负荷试验）,简化评估,广泛评估,特殊评估,结石分析,结石病因诊断,尿石症的评估流程,影像学检查 (KUB、US、IVU、CT等),常规检验 (尿常规、血常规、血生化、电解质) 结石分析,24h尿分析 (尿量、pH、钙、磷、钾、钠、
7、镁、枸橼酸、尿酸等) 甲状旁腺素,特殊试验 (血气分析、氯化铵试验、钙负荷试验等),病史追问 (排石史.服药史.骨病史.肠病史),简化评估,广泛评估,特殊评估,上尿路结石,临床表现,疼痛,血尿,恶心呕吐,膀胱刺激征,上尿路疼痛定位,肾绞痛的范围与放射区域,肾绞痛,输尿管绞痛,腹侧,背侧,代谢评估病因诊断金标准,3 岁女童。 双肾鹿角形结石与膀胱结石，膀胱内可见结石的 “负性”充盈缺损影像 ， 即X-线半透光结石。,胱氨酸结石,KUB,IVU,二水草酸钙结石,KUB,二水草酸钙/碳酸磷灰石结石,KUB,特征：结石边缘有毛刺现象,可见同心层,磷酸铵镁结石（感染石）,中年女性。 X-线半透光鹿角形结
8、石 ：,KUB,IVU,尿酸钠混合结石,结石中空部分为尿酸钠，外周为草酸钙。,KUB,“空心样”结石,右输尿管结石（二水草酸钙）,KUB正位 KUB侧位,尿酸结石的影像学特征,可经B超和/ 或CT诊断,IVU呈负性影像,X线透光（KUB阴性）,B超：肾结石,肾皮质,集尿系统,高回声区（结石）,声影,肾结石,同一结石的不同切面超声图及KUB,输尿管上中下段结石声像图1,输尿管结石,右上段结石,壁间段小结石,通畅的下段输尿管超声图.,随体位改变位置的膀胱结石超声图.jpg,双肾及左输尿管下段多发性结石,KUB,CT： 输尿管结石并发肾绞痛后致肾周积液,鹿角形结石的CT图像.,马蹄肾并结石,CT平扫
9、,I VU,结石,左输尿管囊肿并结石,KUB IVU,囊肿,囊肿内结石,目 录,尿路结石,特点,机制,病因,诊断,防治,K.Nagakura, M.D.,结 石 成 分,结石防治的总体方略,STONE红外光谱自动分析系统,尿石症的药物疗法,溶石疗法,排石疗法,防石疗法,镇 痛 疗 法,现有化学结石治疗药物,草酸钙结石的预防性治疗,（1）枸橼酸盐 机理：抑制因子 络合因子 碱化因子 指征：用于肾结石SWL后，防止结晶重新聚集 低枸橼酸尿（ 2.5mmol/24h ） 轻度高钙尿（5 8mmol/24h） （2）双氢氯噻嗪 机理：增加远端肾小管对钙的重吸收，从而降低尿钙的排泄 指征：中度或重度高钙
10、尿（8mmol/24h）， 注意补钾，与枸橼酸钾合用,磷酸钙结石的预防性治疗,（1）双氢氯噻嗪：控制高钙尿（同草酸钙结石),（2）L-蛋氨酸（酸化尿液，同磷酸铵镁结石）,（3）氯化铵（原理、指征和剂量同L蛋氨酸）,药物溶石疗法,尿酸结石（成功率90%） 胱氨酸结石（部分溶解） 磷酸铵镁结石（部分溶解）,不含钙结石,三、药物排石疗法,钙离子通道阻滞剂,1 受体阻滞剂,前列腺素合成酶抑制剂,激素（糖皮质激素、黄体酮）,受体阻断剂,1受体,正性变时作用,正性变力作用,增加输尿管 的蠕动频率,增加输尿管收缩力 增强平滑肌张力,增加输尿管的阻力 减少输尿管的尿流量,1受体阻滞剂的排石机制,促进结石排出,
11、K.Nagakura, M.D.,结 石 成 分,结石防治的总体方略,STONE红外光谱自动分析系统,冲击波碎石,F1,冲击波的发生,冲击波碎石的物理机制,压力效应,空化效应,疲劳效应,散射波,纵向波,入射波,反射波,入射波,张力波,张力波,透射波,反射波,0,0,20,40,60,80,100,20,40,60,80,100,2.0(Hz),1.5(Hz),1.0(Hz),0.5(Hz),空化气泡数目,脉冲声能(mJ),冲击波脉冲频率与空化气泡数目,功 夫,介质1,介质2,介质3,冲击波的传播,声阻抗1 声阻抗2,声阻抗1 声阻抗3,介质1,输尿管镜,输尿管结石的外科干预与后续治疗,经尿道体
12、内碎石,输尿管镜碎石术,经皮肾穿刺,双肾鹿角形结石.,KUB,经尿道插入输尿管导管,常见体位,常用体位,肾脏的三维结构图,定 位方式,X线定位,Bull-eye technique,Bull-eye sign at upper calyx,经皮肾穿刺导航装置,导航装置,B超定位,B超：肾结石,肾皮质,集尿系统,高回声区（结石）,声影,CT定位,K.Nagakura, M.D.,红外光谱产生原理图解,预 防,上医医未病之病， 中医医欲病之病， 下医医已病之病； 消未起之患， 治未病之疾， 医之于无事之前,孙思邈,已病早治,未病先防,既病防变,预防（1）：限食草酸.,预防(2)：平衡摄钙,国外摄钙推荐量10001200mg/日 国内摄钙推荐量800mg/日 国外结石患者摄钙推荐量8001000mg日 国内一般居民的平均摄入量为309mg/日,预防（3）：限食蛋白,原理：（1）降低尿钙排泄量 （2）减少尿酸形成 用量： 生肉或鱼 80g/日,预防（4）：限食钠盐,原理：尿中钠离子的排泄与钙离子呈 正相关 用量：每日钠离子摄入量应低于2g， 相当于氯化钠 5g/d,
