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1、凝血异常与DIC,内容提要,凝血系统基础知识,1,弥散内血管内凝血（DIC）,2,典型病例解析,3,凝血系统基础知识,动态平衡,出血,血栓,纤维蛋白形成,止血,黏附聚集 释放反应,内皮细胞损伤 血管收缩,TXA2 PF3 5HT,TF vWF,ET NO,血管损伤血液外流或血液自发性渗出,正常的止血机制 - 3个时相,1,2,3,血小板机制,1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 2) 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 3) 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等） 4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 5) 促使血块收缩
2、（血栓收缩蛋白）形成稳固血栓,凝血过程 Coagulation Pathway,凝血活酶,凝血酶,纤维蛋白,内源性凝血途径,延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因子缺乏，如血友病、DIC、严重肝病等,APTT,外源性凝血途径,PT,延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏，如遗传或获得性I、II、V、X缺乏、严重肝病、DIC等。,监测双香豆素类 口服抗凝药的首选指标,共同途径,TT FIB APTT PT,DVT/PE,3P（plasma protamine paracoagulation test）,一期止血缺陷,单纯血管通透性和脆性增加 所致的血管性紫癜,血小板数量减少,血小板数量增多,血
3、小板功能异常 某些凝血因子严重缺乏 vWD、无FIB,Tests of thrombus and haemostasis,XIII,XIII,二期止血缺陷,?,FDPs D-D FDPs D-D FDPs D-D FDPs D-D,纤溶亢进筛检,假+ 假- 常见,现代概念两个凝血途径的作用有别于传统概念 生理止血的凝血过程： 外在凝血途径负责启动 截短的（以FXI为起点）内在凝血途径参与 放大和扩布 病理条件下的血栓形成： 外在凝血途径负责启动血栓形成 全程的（以FXII为起点）内在凝血途径 接触激活物旁FXII、FXIIa旁FXII和FXIa旁FIX 作用，促进血栓增长与稳固,（Verste
4、eg HH, et al. 2013）,现代凝血学说-基于细胞凝血模式,（Cell-Based Coagulation Model) Hoffman M, 2003; Riddel JP, et al. 2007,启动期,放大期,扩布期,终止期,在血管内皮细胞（VEC）表面进行,DIC,disseminated intravascular coagulation,一种发生在感染、外科手术或创伤、恶性肿瘤、产科意外等许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。 发病早期凝血系统功能亢进，高凝状态/血小板聚集和血栓形成;其后消
5、耗大量凝血因子；继发性纤溶亢进。 临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。 诊断根据病人的临床资料和实验室检查综合判断。,概 述,感染：主要病因，如革兰阴性杆菌败血症，重症肝炎，流行性出血热等严重感染 恶性肿瘤：占DIC的24-34%，常见如APL，淋巴瘤，前列腺癌，胰腺癌，肝癌等肿瘤 病理产科：占DIC的4-12%，如羊水栓塞，胎盘早剥，重症妊娠高血压综合征、死胎滞留、子宫破裂、前置胎盘,病 因,病 因,手术及创伤：富含TF的器官如脑、前列腺、子宫、胎盘手术等，大面积烧伤，严重挤压伤，骨折、毒蛇咬伤 医源性疾病：药物、放化疗、手术、不正常的医疗操作 全身各系统疾病：恶性高血压、肺心病、AR
6、DS、SLE、重症肝炎、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒，GVHD等,各种致病因素,高凝状态,启动凝血反应,DIC,凝血因子 血小板,继发纤溶亢进,凝血障碍,出血,微循环障碍,微血栓形成,FDPs,血压下降,休克,栓塞,脏器功能,微血管 病性溶血,发病机制及表现,组织损伤 血管内皮损伤,-炎症介导的TF异常表达释放是DIC的始动因素 -凝血酶与纤溶酶的形成是DIC的两个关键机制 -炎症与凝血系统相互作用，形成恶性循环导致DIC,出血是最常见 的临床表现,临床表现,局部缺血是 最早期的症状,临床表现,微血管病性溶血 破碎红细胞,临床表现,微血栓形成 微循环障碍 器官功能衰竭,临床表现,诊 断,基础疾
7、病,2项临床表现,多发性出血 不能解释的休克 多发性微血管栓塞 抗凝治疗有效,实验室指标,实验室指标,同时有下列三项以上异常： 血小板100109L或进行性下降（肝病、白血病患者50109L） 血浆纤维蛋白原含量（FIB）1.5g/L或进行性下降，或4g/L（白血病等肿瘤1.8g/L，肝病1.0g/L） 3P试验阳性或FDP20mg/L（肝病 FDP60mg/L）或D-二聚体升高或阳性 PT缩短或延长3 秒以上（肝病延长5秒以上），或APTT缩短或延长10秒以上,疑难或特殊病例有下列一项以上异常： 纤溶酶原含量及活性减低200mg/L AT含量及活性降低60%及vWF水平降低（不适于肝病） 血
8、浆F：C活性50%（促凝活性被消耗） 血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）或凝血酶原碎片1+2（F 1+2 ）升高 血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）升高 血(尿)纤维蛋白肽A（FPA）升高,实验室指标,显性DIC（失代偿性）,0,Plt(109/L）,1,2,3,100,100,50,sFMC/FDP,未增高,中度增高,重度增高,PT,未延长延长3s,延长6s,延长3-6s,Fg(g/L),1.0,1.0,原发疾病,无,有,积分,累计积分诊断,5，显性DIC, 5， 2，非显性DIC,非显性DIC,Plt(109/L）,100,100,sFMC/FDP,正常,降低,PT,未延长或延长3
9、s,缩短,延长3s,易致DIC的原发疾病,无,有,累计积分诊断：,判断病情进展情况,进行性下降,稳定,上升,-1,稳定,进行性延长,增高,稳定,进行性增高,AT,正常,降低,PC,正常,降低,TAT,正常,升高,F1+2、PAP,正常,异常,积分,0,1,2,3,DIC诊断流程,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,常有争议，无固定模式，应个体化。 治疗DIC的基本原则：,治 疗,积极治疗基础疾病 加强支持治疗,支持治疗,关于替代治疗可能“火上加油”的说法并无根据。对于血小板（2109/L）和Fibrinogen（1.0g/L）过低、有出血的DIC患者替代治疗十分必要。 当替代治疗不能使实验室指标改善
10、时、应考虑同时给予肝素治疗。,肝素治疗,以下情况应考虑肝素治疗：,-患者有明确的DIC临床和实验室依据、并有血栓栓塞的表现 （如爆发性紫癜、死胎综合征在引产前、夹层动脉瘤手术前） -积极输注治疗不能改善出血和实验室指标。,原则上肝素适用于早期、以高凝为主者；应同时积极替代性输注。LMWH可替代普通肝素、有同等疗效。 一般情况下肝素作用有限。在APL、肝病伴发DIC患者中肝素使用有争议；在胎盘早剥患者中属禁忌。 肝素治疗过程中若APTT30秒，一般情况恶化、出血增加，则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。,纤溶抑制剂,多数情况下纤溶抑制剂应慎用 -纤溶抑制剂阻断D
11、IC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。 以下情况可考虑应用纤溶抑制剂：,伴纤溶亢进的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌) 严重出血患者、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础 上给以纤溶抑制剂。,典型病例解析,老年男性 高血压病 房颤,按期监测INR 及时停药 必要时输注 新鲜血浆,男性，自幼反复出血，包括关节、肌肉、脑外伤等 无其他基础疾病及药物接触史 FVIII活性1%,血友病甲,血小板正常 肝肾功能正常 结缔组织病（-） 恶性肿瘤（-） 感染 （-） 特殊药物（-）,男性，血尿,鼠药（溴敌隆） 中毒,诊断关键点 -反复追问病史 -情绪反常 -饮食 -周围环境（居住、家庭关系、朋友或邻里关系）,处理要点
12、 -补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀） -维生素K,鉴别要点 -恶性血液病 -结缔组织病（SLE、磷脂抗体综合征等） -其他恶性肿瘤,高热 牙龈出血、口腔血疱 皮肤大片瘀斑 血尿 全血细胞减少,骨穿禁忌？,MICM分型,异常早幼粒细胞 MPO+/CD34-/HLA-DR- PML-RAR（+） t（15；17）,典型APL + DIC,DIC处理要点： -有效控制APL -补充凝血因子 -血小板维持在高水平 -低分子肝素：时机！ -纤溶抑制剂,关键,老年男性，MDS 环孢素治疗 好转,水肿 肾功能损害 停药 肾功能逐渐恢复正常，但疾病反复,支持治疗疾病无改善 再次试用环孢素,大量胸腹水、严重
13、低蛋白、凝血功能异常,肝硬化,彩超、CT,处理要点 -有效改善肝功能 -补充凝血因子（新鲜冰冻血浆） -维生素K -纤溶抑制剂,疾病特点 多种止血和凝血指标异常，如血小板计数下降、PT延长、纤维蛋白原水平下降等 脾功能亢进、凝血因子合成障碍（维生素K依赖凝血因子为主、FIB） 抗凝蛋白合并障碍 纤溶系统异常,关键,老年女性，COPD病史10余年 高热、咳嗽、呼吸困难；血气示I型呼衰 血象示中性粒细胞增高，血小板下降,重症肺炎 + DIC,青年男性，既往胆结石病史 饮酒后出现腹痛、高热，大汗、心悸 血象示中性粒细胞增高，血小板下降 血钙1.75mmol/L,重症胰腺炎 + DIC,重症感染的发病
14、过程,器官功能障碍: -动脉氧分压低(氧合指数PO2/FIO2 1.5或APTT60秒) -血小板减少(血小板计数70mmol/L) 组织灌注指标:高乳酸盐血症(3mmol/L) 血液动力学指标:低血压(收缩压40mmHg),合并 器官功能障碍 低灌注 或低血压,抗生素的作用-阻断进展,感染(Infection),抗生素能否有效控制感染,DIC?,老年男性 晚期胃癌、肝转移 皮肤瘀斑,老年女性 晚期肺癌 恶液质,恶性肿瘤 + DIC,各种肿瘤并发DIC的发生率各异，其中腺癌和血液系统恶性肿瘤发生率最高。,各脏器实体肿瘤发生DIC的频度比较,肿瘤各期均可发生DIC ，但晚期多见，尤其是手术、化疗
15、可诱发或加重DIC 慢性DIC为肿瘤性DIC的主要临床类型（约65%），且易反复发生；急性DIC相对少见（约35%） 多发性出血为主要甚至唯一表现，微循环障碍及脏器功能不全较少发生 并发DIC常常使得肿瘤的治疗更为复杂和困难,特点,提高对肿瘤并发DIC的认识，加强早期 诊断与防治,恶性肿瘤,警 惕,查 找,DIC,多发挫裂伤 肢体活动障碍 血尿 意识清楚 肾功能不全,挤压综合征 + DIC,产后出血,羊水栓塞,+,DIC,妊娠期多种凝血因子含量及活性增加，抗凝物质减少，纤溶活性降低，表现为高凝状态；随着孕期的延长，其程度逐渐增强，至产后才恢复正常。 妊娠期纤维蛋白原、X等增加较为明显。 -有利于正常生产后的及时止血，但也成为妊娠期DIC多发的基础条件。 分娩时胎盘绒毛、子宫蜕膜组织中所含的凝血活酶，易于从胎盘经子宫进入母体血循环，从而促进DIC的发生。,妊娠期的凝血变化,产科DIC病因及发病机制,羊水栓塞,胎盘早剥,宫内死胎,感染流产,休克、子痫,羊水成分,蜕膜坏死,坏死组织,内毒素,酸中毒,促凝物质,进入血液循环,血液凝血成分,DIC,产科DIC分型,急性,亚急性,慢性,羊水栓塞 胎盘早剥 妊娠期特发性 急性脂肪肝,过期流产 胎死宫内,一过性 凝血障碍,产科DIC处理,识别临床表现，早期诊断与早期治疗 去除诱因 -可有效改变DIC的
