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1、 目 录一、各种规章制度：- 1 -血液净化室工作制度- 1 -血液净化室医疗制度- 2 -血液净化室准入制度和技能标准- 3 -血液净化室护理制度- 4 -血透净化室患者接诊制度- 5 -血透患者登记及病历管理制度- 6 -血液净化室晨交班制度- 7 -血液净化室医师值班与交接班制度- 8 -血液净化室病历讨论制度- 9 -血液净化室请示报告制度- 10 -血液净化室医疗管理规范- 11 -血液净化室管理制度- 15 -血液净化病例信息管理制度- 17 -血透室库房管理制度- 18 -血液净化室医务人员培训制度- 18 -透析液和透析用水质量检测制度- 19 -血液净化水处理间制度- 20
2、-血液净化室医院感染防控制度- 21 -导管相关血流感染的预防措施- 22 -血液净化室急救设备管理制度- 23 -血液净化室设备维护制度与血透机的维护保养- 24 -水处理设备的维护保养- 24 -血液净化室健康宣教制度- 25 -血液净化室护理质量检查标准- 26 -血透室护理安全管理制度- 27 -二、 血液净化室感控制度- 28 -血液净化室一次性物品管理制度- 28 -血液净化室医疗垃圾管理制度- 29 -血液净化室医务人员职业安全管理制度- 30 -血透室传染病患者消毒隔离制度- 32 -血液净化室工作人员手卫生制度- 33 -血液净化室消毒隔离制度- 34 -血液净化室感染管理制
3、度- 36 -血液净化室医院感染监测及报告制度- 40 -三、各级各类人员职责- 41 -临床科主任职责- 41 -临床住院医师职责- 42 -血液净化室技师岗位职责- 44 -血液净化室护士长职责- 45 -血液透析室护士工作职责- 46 -血液净化室责任护士职责- 47 -血液净化室治疗班护士职责- 48 - 49 -一、各种规章制度： 血液净化室工作制度1） 工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。2） 工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。3） 热情接待病人耐心细致地做好病
4、人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。4） 医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。5） 医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。6） 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。7） 工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。8） 科室药品由专人负责保管，急救药品定期检查，以备应急。9） 每班治疗结束进行机器消毒，每个床单元换两条蓝色床单。10） 换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。 血液
5、净化室医疗制度1） 对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。2） 正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。3） 提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。4） 接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。5） 监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。6） 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。 血液净化室
6、准入制度和技能标准1） 卫生部规定血液透析室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。2） 血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。3） 血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。4） 血透室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，卫生员需经医院有关部门的岗前培训。5） 血透室护士应严格执行各项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。6） 血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理
7、制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。 血液净化室护理制度1） 在护士长领导下做好各项工作。2） 认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。3） 正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。4） 透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。5） 了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。6） 保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。7） 做好消毒隔离及物品的管理。8） 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接
8、受高品质的透析创造良好的条件。 血透净化室患者接诊制度1） 以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2） 建立规范合理的透析接诊流程。3） 实行患者实名制管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。4） 初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染的相关检查。5） 对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。6） 常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的检查。7） 详细询问病史、查体，根据病情做出详细的透析计划。8） 建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录
9、、化验记录、用药记录等。9） 严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。10） 建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。11） 按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。门诊病人：每次透析前于门诊交费。住院病人：办理入院时于住院收费室交费。病人可预交费，已预交费用患者于每次透析后加以增减，因故（如转院、死亡等）不能继续透析者退还未透析部分费用。 血透患者登记及病历管理制度1） 科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息
10、报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2） 保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验记录单、谈话签字单。3） 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。4） 血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、
11、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5） 长期血透病人的病历资料定期整理归档，临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。6） 质控小组每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。 血液净化室晨交班制度 1) 所有医、护、技人员必须按时参加晨交班，包括轮实习医生、护士.2) 护士交班内容包括前一天透析病人数、透析过程中病情变化及处理；透析过程中出现的血肿、凝血、血流欠佳的原因、处理方法及效果等；特殊情况的观察及处理如新瘘使用、溶栓治疗等。3) 医生交班重点包括危重症患者病情变化原因、处理方法及效果；实施其它各种血液净化
12、方式患者的病情及效果（CRRT、血液灌流）；前一天新建立的血管通路情况。4) 技师交班包括前一天机器运转情况、机器出现故障的原因及处理情况；每周对机器除钙、消毒情况做一次交班；每月对透析液的质控情况进行一次交班；每月进行一次细菌培养结果的交班。5) 交接班过程中应保持肃静，不允许交头接耳，认真听取值班人员的交班。6) 交班工作由住院总医师主持。 血液净化室医师值班与交接班制度1) 值班实行24小时在岗的三级医师负责制，住院、担任第一线的具体工作，主治医师担任二线、副主任以上医师任三线全面负责指导一、二线医师工作。值班人员必须坚守岗位，履行职责。2) 值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医
13、疗工作，交接班后必须巡视透析患者，重点患者要进行床前交班。3) 各经治医师在下班前将重点患者的情况和处理事项记入病程记录。值班医师应认真阅读病情记录，认真检查病人，全面了解病情。4) 值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理。处理后要及时记录病程。对新加入的透析患者及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。5) 对新透析患者进行登记，安排当日新透析患者当周的透析时间及治疗方式。6) 值班医师遇有疑难问题，应及时依次向主治、主任值班医师请示、汇报；并将上级医师的诊治意见及时记入病程记录。7) 遇有医疗纠纷、突发事件、重大灾害事故等特殊情况应及时向科主任、总值班汇报，以求得帮助
14、。8) 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作人员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。9) 值班医师应书写交班报告，次日晨科室全体人员参加的交班会将24小时值班期间新、急、危重患者的治疗及病情变化情况做以汇报。10) 交接记录本应整洁、完好、书写工整，记录时间要连续，签名要清晰交接记录本使用完毕后，科室应妥善保管。11) 在当日患者下机后，及时将患者透析病历归位，准备好第二天患者的透析病例。 血液净化室病历讨论制度1) 为了提高医务人员的业务水平和及时总结经验教训，不断提高医疗质量，应及时进行病例讨论。讨论可在本病区或本科室内进行，也可与有关科室联合举行。2) 讨论会应由科主任主持，先由住院医师报告病史，介绍病情和各种
