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1、兰州市公安局交通警察支队道路交通事故认定书（简易程序）第 号事故时间年 月 日 时 分天气事故地点当事人驾驶证或身份证号码联系方式交通方式机动车类型、牌号保险公司交强险凭证号交通事故事实及责任财产损失事故受伤当事人伤势轻微，各方当事人一致同意适用简易程序处理当事人： 交通警察： 年 月 日 损害赔偿调解结果当事人： 交通警察： 年 月 日 当事人对交通事故认定有异议的，可以自道路交通事故认定书送达之日起三日内提出书面复核申请。同一事故的复核以一次为限。损害赔偿有争议的，当事人可以申请人民调解委员会调解，或者向人民法院提起民事诉讼。注：此文书存档一份，交付各方当事人各一份。可使用无碳复写纸制作。
2、受 案 登 记 表单位名称（盖章）： 第 号案件来源110指令 122指令工作中发现报案事后报案投案移送扭送其他报警人姓名联系方式报警方式报警电话报警人不报姓名 报警人不愿意公开姓名移送单位移送人联系方式接报民警接报时间 年 月 日 时 分接报地点简要案情：受案意见受案民警: 年 月 日 受案审批受案部门负责人: 年 月 日 一式两份，一份留存，一份附卷。道路交通事故现场勘查笔录现场勘查 补充勘查勘查单位勘查时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分事故时间年 月 日 时 分事故地点道路类型公路技术等级高速 一级 二级 三级 四级 等外行政等级国道 省道 县道 乡村道 其他 城市道路城市快
3、速路 一般城市道路 单位小区自建路 公共停车场公共广场 其他路路口路段类型路口三枝分叉口 四枝分叉口 多枝分叉口 环形交叉口 匝道口路段普通路段 高架路段 变窄路段 窄路 桥梁 隧道路段进出处 路侧险要路段 其他特殊路段路名路号（公路）位置卫星定位经度： 纬度：地点描述天 气晴 阴 多云 雨 雪 雾 冰雹 沙尘 霾 其他 一、事故现场道路环境影响视线或行驶的障碍物：无 有： 道路交通标志：无 有： 道路交通标线：无 有： 中央隔离设施：无 有： 路侧防护设施：无 有： 路面材料： 沥青 水泥 砂石 土路 其他 路面状况：路面完好 施工 凹凸 塌陷 路障 其他 路表情况：干燥 潮湿 积水 漫水
4、冰雪 泥泞 其他 照明情况: 白天 夜间路灯照明 有 无其他需要记录的情况： 现场勘查人员签名： 记录人签名：当事人签名： 见证人签名：共 页 第 页道路交通事故现场勘查笔录（续页）二、现场监控设备情况未发现发 现 三、现场伤亡人员基本情况及救援（一）伤亡人员基本情况；当场死亡：（ ）人；急救、医疗人员签名确认： 受伤：（ ）人。伤亡人员去向：其他需要说明的情况：（二）救援简要情况：是否涉及危险物品：否 是 名称： 相关部门和人员到达情况：医疗 年 月 日 时 分 消防 年 月 日 时 分清障 年 月 日 时 分 其他 年 月 日 时 分四、现场事故车辆车型、牌号及车辆档位、转向、灯光、仪表指
5、针位置，汽车行驶记录仪、车载事件数据记录仪、卫星定位装置等安装及使用情况编号牌号车辆类型车辆档位灯光开启情况车速仪表指针位置车载设备安装使用情况（有 ，无 ）汽车行驶记录仪车载事件数据记录仪卫星定位装置现场勘查人员签名： 记录人签名： 当事人签名： 见证人签名：共 页 第 页道路交通事故现场勘查笔录（续页）五、现场痕迹物证的种类、形态、尺寸、位置以及固定或者提取情况（一）地面痕迹：（二）车体痕迹：（三）人体痕迹：（四）物证：（五）其他：现场勘查人员签名： 记录人签名：当事人签名： 见证人签名：共 页 第 页道路交通事故现场勘查笔录（续页）六、对车辆驾驶人进行酒精含量、国家管制的精神药品和麻醉药
6、品测试的结果以及提取血样、尿样情况编号姓名身份证号码联系电话交通方式酒精、国家管制精神药品和麻醉药品测试结果是否抽血或提取尿样备注七、肇事车辆驶离的方向、车型、车号、车身颜色等情况编号牌号车型车身颜色驶离路线、方向驾乘人员情况其他信息八、现场采取强制措施情况九、勘查现场的交通警察认为应当记录的其他情况现场勘查人员签名： 记录人签名：当事人签名： 见证人签名：共 页 第 页道路交通事故现场遗留物品清单事故时间：事故地点：编号物品名称数量特征领取人签名领取时间备注见证人（签名）： 交通警察（签名）：当事人血样（尿样）提取登记表姓 名性别身份证号码事故时间地 点血样（尿样）提取时间年 月 日 时 分血样（尿样）提取地点血样（尿样）提取人员填写提取登记A样本盛装容器编号提取量mlB样本盛装容器编号提取量ml消毒液名称密封方式提取人员单位提取人员（签名）通知家属情况被提取人（签名）见证人（签名）交通警察（签名）办案单位声像资料提取登记表案件名称声像资料来源提取过程涉及事故时间段提供人签字、提供单位盖章提供人（签名）：年 月 日 提取民警签名、单位盖章提取民警（签名）：年 月 日 道路交通事故视听材料目录序号内容摘要录音、录像承办人及制作时间备注： 合
