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1、重症病人识别与评估,西安医学院第二附属医院重症医学科 李粉侠,重点内容,危重病及危重患者定义 早期识别、评估风险的重要性 重症患者的识别 重症患者的评估-初始、后续评估 重症患者常用评分系统,危重病及危重患者定义,危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症 危重患者：在原有（或无）基础病的前提下， 因某一或某些急性原因出现危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍，需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者,危重病及危重患者定义-2点,原发病可不相同，发展到“同一通路（common path way
2、 ）”导致心、肺、肝、肾、脑等重要脏器损害危及生命 重症病人救治已愈来愈专业化,因 不同 果 相同,早期识别、评估的重要性,早期识别并恰当处理 可以预防远期恶化 早期发现危重病情 可以用一些简单的方 法解决（比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或者有效的止痛等） 早期识别 能给病人最早最佳的治疗（发现主要病理生理异常、确定病因等） 早期识别 就是给临床医生时间，给病人生命,重中之重识别高危患者！,如何识别高危病人,识别不等于诊断 精确诊断在治疗生命威胁的生理异常之后 识别与评估不分家 识别与治疗同时进行,识别重症患者,患者极少出现突然恶化，即使医生认为这种恶化是突然的 没有突然发生的意外，只有意外
3、被突然发现 难在早医生认识不够,如何识别高危病人,改良早期危险评分（MEWS）,如何识别高危病人,生命体征：早期识别，监测变化 注意：代偿衰竭，如心率过慢或呼吸过慢！ 详细了解病史，进行风险评估 量化危重程度 追踪病情变化 有的放矢！,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差，临床表现不明显 创伤病人：复合、多发伤可能性大，易漏诊 特殊疾病：如严重心律失常、脑出血，难预测,如何识别高危病人,致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预方法的影响 利于判断? 掩盖病情?,评估时间越短越好 在病人稳定之前千万不要离开病人 同时展开诊治,重症病人的评估-基本原则,重症
4、病人的评估-目的,快速辨别病情危重的患者，及时给与复苏 降低心脏骤停的发生 降低死亡率 更加及时的将需要进入ICU的患者送入ICU进行监护治疗,重症病人的评估-步骤,初始评估initial 发现问题 维持生命稳定 后续评估subsequent 精确诊断-潜在原因 精化治疗方案,重症病人的评估-初始评估,A 气道 B 呼吸 C 循环 D 中枢神经系统意识水平 E 内环境（电解质、酸碱平衡等）,初始评估A-气道 评估气道开放情况非常重要,发现气道梗阻的证据（如上呼吸道）,Look and feel： 发绀、 呼吸急促、大汗 辅助呼吸肌做功 胸腹矛盾呼吸 Listen 呼吸困难不能言语 喘息性呼吸
5、听诊呼吸音异常,危重病人单个最重要的征象 ：呼吸急促！,初始评估B-呼吸,需警惕以下情况 呼吸频率 30/min (或 8/min) 不能连续讲完半句话 躁动，意识模糊或昏迷 紫绀或SpO2 90% 呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止!,呼吸与气道评估同步，呼吸与循环互相影响,初始评估C-循环,Look 外周情况 意识水平 颈静脉充盈 Listen 心音频率与节律，杂音 Feel 心脏搏动与脉搏频率、节律、对称,初始评估C-循环,低血压是休克晚期的表现 早期代偿性血压正常 循环的快速评估应关注组织灌注 而不仅仅是血压！,初始评估C-循环,关注低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压 有些
6、患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察 关注尿量-准确测量尿量是非常重要的！,初始评估C-循环,评价组织灌注-包括在正常血压时！ 意识状态 皮肤发花、肢端发凉 尿量减少 毛细血管再充盈 代谢性酸中毒 乳酸 评估休克的病因、类型,低血容量性休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克,初始评估D-意识状态,要点 神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔 非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病,初始评估E-内环境,水、电解质 酸碱平衡 渗透压 血糖,初始评估-辅助检查,不能延误复苏 可行性 检查一般包括 血气分析-最重要 最有用 最快！ 电解质、血糖 血常规 心电图；床旁胸片；
7、超声；CT,气道：梗阻；咕噜声、喘呜声；气切问题,呼吸：任何原因呼吸困难；RF25/min 或8/min； SpO2 90%,循环：P 120/min; 低血压（收缩压90mmHg）；尿量50ml/H,突然神志改变；病人不能唤醒,后续评估-全面病史,患者经常不可能 患者、亲属 医生护士 其他相关医疗机构急救人员 病历资料 术后病人的手术记录,外科医师、麻醉科医师交接班,后续评估-全面查体,完整的查体 决定潜在的病因 针对性治疗 反复评估对治疗的反应 查体与病史采集同时进行 查体是有针对性的 与病史采集同时进行,后续评估-进一步检查,取决于临床表现 有别与初始“常规”检查 电解质、肝功能、心肌酶
8、谱、 D-dimer 胸片、心电图 进一步影像学检查 病原微生物检查,后续评估-关注医源性损伤,大量输血输液 药物相关性 呼吸机相关性 导管相关性 氧中毒 造影剂 内置物等,重症病人常用的评分系统,非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay ASA评分,32,急性生理与慢性健康评分（APACHE）,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越
9、重，预后越差，病死率越高。,33,APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。 用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后 Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）,34,APACHE结构、使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成 A项：急性生理学评分。共12项 B项：年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分 C项：慢性健康评分 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病。行急诊手
10、术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分,35,36,37,Glasgow昏迷评分(GCS),38,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score ) Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足： 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑,39,MODS,40,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）,1994年欧洲重症医学会提出 早期，动态监测 6个器官，0-4分 每日记录最差值 趋向于使用最高评分和评分差值
11、评价病情,41,SOFA,42,特定器官功能障碍评分,对特定器官功能进行评价。 如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。 举例介绍 Ranson评分，判断急性胰腺炎的严重程度 Ramsay镇静深度评分 ASA评分,43,Ranson评分,入院时: 年龄55岁 白细胞16*109/L 血糖11.2mmol/L 乳酸脱氢酶350 IU/L 谷草转氨酶250IU/L,入院48小时: 血细胞比容10% 血尿素氮上升1.785 mmol/L 血钙4mol/L 失液量6L,44,Ramsay 镇静评分,ASA评分（美国麻醉师协会）,级：正常健康。
12、无系统性疾病 级：有轻度或中度系统性疾病 级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 级：病情危重，生命难以维持的濒死病人,评分系统的意义,量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配,信息迅速转化行动-复苏,首先确保病人生命安全 然后再针对病因进行处理 最初的数分钟关键 主要的病理生理问题是什么？ 复苏的ABCDE 规范化诊疗,强调动态评估的重要意义,先进的监测仪器不能完全代替有经验的、负责任的医护人员的密切观察，应进行综合分析、快速准确作出判断，及时作出相应处理 是一个监测评估治疗再监测再评估再治疗的临床思维过程 规范治疗,小结,早期识别危重病的发生！ 危重病即将出现通常没有特异性 -呼吸急促是危重病最重要的预示指标！ 复苏维持生理稳态常早于原发病的诊断 详尽病史十分重要！ 临床监测和实验室检查评估治疗反应 重症病人常用评分系统,谢谢！,
