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1、 医疗机构校验申请书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人 （主要负责人） （章） 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月日 受理日期 年 月日 校验年度 年 湖南省卫生厅制 附表14-1 填 表 说 明 1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5附表14-2 服务对象 填写要求同4。 6附表14-2
2、法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用方式填报。 8附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 医疗机构管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9附表14-5-2 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10.附表14-7
3、设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11.附表14-8 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12.附表148 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13.附表14-8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14.附表14-8 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平
4、均住院日 医 疗 机 构 简 况 附表14-2 医疗机构名称： 开业日期 年 月 医疗机构第二名称： 登记号(医疗机构代码)： 所有制形式： 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ） 经营性质： 营利性 非营利性（政府办） 非营利性（非政府办） （ ） 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 隶属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 关系 其它 （ ） 设置单位： 主管单位： 服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ） 机构类别： 级别： 等级： 医疗机构地址： 邮政编码： 网址或电子邮箱： 组建负责人： 电话： 传真： 姓名 性
5、别 姓名 性别 法主定要出生 年 月 日 出生 年 月 日 代负专业 职称 专业 职称 表责人 人 职务 最高学历 职务 最高学历 建筑面积中 占地 建筑 222业务用房面积 m 面积 m 面积 m 注册资金 万元 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注 医疗机构诊疗科目申报表附表14-3-1 请在中划“” 诊疗科目代码代码诊疗科目 床位数 核定 床位数 核定 预防保健科01.妇产科 05. 05.01 妇科专业 全科医疗科02.05.02 产科专业 05.03 计划生育专业 内科03.05.04 优生学专业
6、呼吸内科专业03.0105.05 生殖健康与不孕症专业 消化内科专业03.02 神经内科专业03.0306.妇女保健科 心血管内科专业03.0406.01青春期保健专业 血液内科专业03.0506.02围产期保健专业 肾病学专业03.0606.03更年期保健专业 内分泌专业03.0706.04妇女心理卫生专业 免疫学专业03.0806.05妇女营养专业 变态反应专业03.09 老年病专业03.1007.儿科 07.01新生儿专业 外科 04. 07.02小儿传染病专业 普通外科专业 04.01 07.03小儿消化专业 07.04小儿呼吸专业04.01.01 肝脏移植项目 07.05小儿心脏病专
7、业04.01.02 胰腺移植项目 07.06小儿肾病专业04.01.03 小肠移植项目 07.07小儿血液病专业04.02 神经外科专业 07.08小儿神经病学专业04.03 骨科专业 07.09小儿内分泌专业04.04 泌尿外科专业 07.10小儿遗传病专业04.04.01 肾脏移植项目 07.11小儿免疫专业04.05 胸外科专业 04.05.01 肺脏移植项目 04.06 08.小儿外科 心脏大血管外科专业 08.01小儿普通外科专业04.06.01 心脏移植项目 08.02小儿骨科专业04.07 烧伤科专业 08.03小儿泌尿外科专业 04.08 整形外科专业 08.04小儿胸心外科专
8、业 04.10 重症监护（外科） 附表14-3-2 代码诊疗科目代码诊疗科目 床位数 核定 床位数 核定 08.05小儿神经外科专业 精神科 15. 15.01 精神病专业 09.儿童保健科 15.02 精神卫生专业 09.01儿童生长发育专业 15.03 药物依赖专业 09.02儿童营养专业 15.04 精神康复专业 09.03儿童心理卫生专业 15.05 社区防治专业 09.04儿童五官保健专业 15.06 临床心理专业 09.05儿童康复专业 15.07 司法精神专业 10.眼科 传染科 16. 16.01 肠道传染病专业 11.耳鼻咽喉科 16.02 呼吸道传染病专业 11.01耳科专
9、业 16.03 肝炎专业 11.02 鼻科专业 16.04 虫媒传染病专业 11.03咽喉科专业 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业 12.口腔科 12.01口腔内科专业 17.结核病科 12.02口腔颌面外科专业 12.03正畸专业 18.地方病科 12.04口腔修复专业 12.05口腔预防保健专业 19.肿瘤科 13.皮肤科 20.急诊医学科 13.01皮肤病专业 13.02性传播疾病专业 21.康复医学科 14. 医疗美容科 22.运动医学科 14.01 美容外科 14.02 美容牙科 23.职业病科 14.03 美容皮肤科 23.01职业中毒专业 14.04 美容中医科 23.02尘肺专业 14.05 医疗美容心理诊断 23.03放射病专业 14.06 美容医疗应用技术 23.04物理因素损伤专业 23.05职业健康监护专业 附表14-3-3 代码诊疗科目代码诊疗科目 床位数 核定 床位数 核定 24.临终关怀科32.10放射治疗专业
