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1、行政调解文书示范文本（试行） 目 录（1）行政调解申请书（2）口头申请行政调解笔录（3）行政调解征求意见书（）（4）行政调解征求意见书（）（5）行政调解受理通知书（6）行政调解不予受理通知书（7）行政调解受理审批表（8）行政调解受理登记表（9）行政调解调查笔录 （10）行政调解笔录（11）行政调解结果审批表（12）行政调解协议书 （13）行政调解协议司法确认申请书（14）行政调解终止通知书（15）行政调解邀请函（16）行政调解回访记录（17）行政调解送达回证（18）行政调解卷宗（19）卷 宗 目 录行政调解申请书 申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地
2、址、法定代表人姓名和职务）： 被申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 第三人：（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 申请的理由和要求： 特申请 （单位名称）予以调解。 申请人（签名）： 年 月 日 口头申请行政调解笔录 申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：被申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 第三人：（自然人姓名、
3、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 申请的理由和要求： （申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。申请人（签名）：年 月 日 记录人：行政调解征求意见书（） 根据 （法律依据）第 条之规定，本机关拟对你们 （纠纷案由）一案依法进行调解。如同意调解，本机关将择期举行行政调解会（时间和地点另行通知），调解期间必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾；如不同意调解，可向 （单位名称）申请行政裁决申请行政复议申请仲裁提起诉讼。 当事人意见： 当事人意见： 签 名： 签 名： 送达人签名： 行政机关印章 年 月 日 备注
4、：本意见书于行政机关当场调解和主动调解时使用。本意见书一式 份，各当事人一份，本机关一份。行政调解征求意见书（） （被申请人）：你（单位）与 （申请人） （纠纷案由）一案，现 （申请人）向本机关申请调解。如同意调解，本机关拟对你们 （纠纷案由）一案依法进行调解。如你（单位）同意调解，本机关将择期举行行政调解会（时间和地点另行通知），调解期间必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾；如不同意调解，可向 （单位名称）申请行政裁决申请行政复议申请仲裁提起诉讼。被申请人意见： 签 名： 送达人签名： 行政机关印章 年 月 日备注：本意见书于申请人向行政机关申请调解时使用。本意
5、见书一式 份，各当事人一份，本机关一份。行政调解受理通知书 ：你（单位）与 （申请人或被申请人）因 （纠纷案由）一案，于 年 月 日向本机关提出的行政调解申请，经审查，符合行政调解条件，本机关决定受理你（单位）的行政调解申请。调解期限内从 年 月 日到 年 月 日。本机关决定于 年 月 日 时 分 在 （地点）举行行政调解会，由 （调解员）组织调解。请你（单位）准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。申请调解员回避的，应当在调解会举行前向本机关提交回避申请。委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本机关提交代理委托书。联系人： 联系电话： 单位名称（印章）： 年 月 日行
6、政调解不予受理通知书 ：你（单位）因 （纠纷案由）于 年 月 日向本机关提交的行政调解申请，经审查，不符合受理条件，决定不予受理。请向 （单位名称）申请行政裁决申请行政复议申请仲裁提起诉讼。 单位名称（印章）：年 月 日行政调解受理审批表申请人姓名或名称电话委托代理人电话被申请人姓名或名称电话委托代理人电话第三人姓名或名称电话委托代理人电话申请事项简要情况调解员意见调解员： 年 月 日调解办公室意见审查人： 年 月 日机关负责人意见负责人： 年 月 日备注：此表用于行政调解受理、不予受理、延期、终结等。行政调解受理登记表序号申请人被申请人事由受理时间结案时间结案方式备注行政调解调查笔录 时间：
7、 地点： 事由： 被调查人： 调查人： 记录人： 笔录： 被调查人（签名）：调查人（签名）： 记录人（签名）：行政调解笔录时间： 地 点：事由： 参加人：申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：委托代理人（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）被申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：委托代理人（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）第三人：（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：委托代理人
8、（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）记录员： 与 关于 纠纷一案，经当事人 申请，并经 （单位名称）审查，该纠纷涉及事项属本单位行政管理职权范围的事项，可以进行行政调解。记录员：现对当事人和代理人到场情况进行核对。申请人：委托代理人：被申请人：委托代理人：第三人：委托代理人：记录员：现在宣布纪律。当事人、参加旁听人员不得喧哗、吵闹、鼓掌；不准随意走动；不准有实施其他妨碍行政调解的行为；行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。调解员：根据自愿调解原则，双方当事人是否愿意通过行政调解解决你们之间的纠纷？申请人：被申请人：第三人：调解员： 与 关于 纠纷一案，由 （单位名称）进行行政调解。根据瓯海区行政调解工作规定（暂行），在行政调解活动中，各方当事人享有下列权力：（一）自主决定接受、不接受或终止调解；（二）申请有关行政调解员回避；（四）表达真实意愿；（五）自愿达成调解协议。同时按照权力义务一致的原则，各方当
