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1、 港 口 经 营 业 务 申 请 书港口经营人（盖章）：填表日期：广 州 港 务 局填 表 说 明一、“经济类型”：与工商登记一致。二、“港口设施名称”系指：码头、客运站、锚地、浮筒等。三、凡有“”符号的，请在对应内容“”内打。四、经营范围：选择项中非申请内容划横线删除。五、经营地域：码头企业为具体从事经营的码头泊位、浮筒、锚地等，如港区码头泊位；港口船舶服务企业为：广州港港区。六、泊位用途：专业化、通用散货、通用件杂货、客货、多用途、其他。七、泊位分类：集装箱、煤炭、金属矿石、原油、成品油、液体化工、液体天然气、液体石油气、散装粮食、散装水泥、客运、滚装。八、内容较多的可附另页填写。经营人名
2、称经济类型注册地址注册资金办公地址从业人数法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真股东股东名称投资额投资比例 事项 类别姓 名职 务证件名称最近培训时间安全生产第一责任人安全生产直接责任人安全生产管理人员申请事项类 型新设立企业 试运行 延续经营范围变更 经营地域变更 法定代表人变更 办公地址变更 股东变更 公司名称变更 港作船舶或船舶污染物接收车辆变更经营范围1、为船舶提供码头、过驳锚地、浮筒等设施和岸电供应服务2、为旅客提供候船和上下船舶设施和服务3、为委托人提供货物装卸（含过驳）、仓储；集装箱堆放、拆拼箱以及对货物及其包装进行简单加工处理4、为船舶进出港、靠离码头、移泊提供顶推、拖带
3、 ；港内驳运；船员接送服务5、从事港口设施、设备和港口机械的租赁、维修业务6、船舶污染物（残油、油污水、洗舱水、生活污水及垃圾）接收服务7、为国内航行船舶提供油料供应/为国际航行船舶提供油料（含保税油）供应8、为船舶提供淡水、物料、生活品供应9、围油栏供应服务经营地域变更内容申请港口经营业务填写以下内容岸线批文号岸线长度口岸类型 一类 二类 非对外开放港口设施情况（码头、浮筒、锚地）名称建设时间投产时间长度（米）前沿设计水深（米）靠泊能力（吨）结构形式用途分类仓库情况仓库地址面积（平方米）储存货物（普通货物/危险品）堆场情况堆场名称面积（平方米）堆存货物（散杂货/普通集装箱/危险集装箱）储 罐
4、储罐名称容积(立方)储存货物（成品油/液体化工/其他)主要装卸、过驳设备名称负荷能力（吨）检测机关有效期限（可附另页填写）防污设备及废弃物处理设施 污水处理设施 船舶垃圾接收（设施）设备 围油栏 吸油毡 撇油器 消油器 其他：主要消防安全设施设备名称数量状况备注港区范围（北京坐标）XY申请港口船舶服务经营业务填写以下内容专职管理人员海 务机 务环境工程港作船舶船 名总吨船舶所有人船舶经营人船籍港（可附另页填写）船舶污染物接收车辆车牌号码车辆所有人行驶证有效日期（可附另页填写）仓储场所地址面积储存物品自有/租赁防污设备及废弃物接收处理设施名称处理能力（吨/年）投产时间围 油 栏合格证书及号码长度有效期申请人承诺本单位承诺，本次申请港口经营许可所提交的材料及相关说明真实、准确、可靠，如存在虚假、伪造等情况，本单位将承担相应责任并接受主管部门撤销许可决定。法定代表人（签章）： 年 月 日- 5 -
