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1、附件3申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。三、 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按
2、照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1 金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2 尾矿库填写：尾矿库运行；3 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4 采掘
3、施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。- 13 -申请单位名 称河南省豫南水泥有限公司地 址河南省确山县确正路1号邮政编码463200从业人数专职安全管理人员数量3工商注册号91411700175953348D登记日期2011.10.21登记机关驻马店市工商行政管理局经济类型有限责任公司法定代表人党林升办公室电话移动电话13839938829安全负责人邓淼办公室电话移动电
4、话13839948500取证单位名 称河南省豫南水泥有限公司石灰石矿地 址河南省确山县确正路1号邮政编码463200单位类型金属非金属矿山企业主要负责人党林升办公室电话移动电话13839938829安全负责人邓淼办公室电话移动电话13839948500从业人数专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关驻马店市国土资源局证号C4117002011037120109105有 效 期二0一二年 二 月二十七日 二0一七年二月二十七日开采矿种石灰岩开采方式露天开采设计服务年限129设计生产能力32实际生产能力32独立生产系统安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评
5、价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关河南省安全生产监督管理局证 号（豫）FM安许证字2014XQLC320Y2有 效 期 2014 年5月27日2017年5月26日以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期年 月 日 年 月 日以下由尾矿库单位填写库 类 型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式上游式 下游式 中线式设计库容 万m
6、3已堆积尾矿量 万m3实际干滩长度米设计总坝高米初期坝高米堆积坝高米初期坝长米初期坝外坡比1：排洪方式堆积坝长 米堆积坝外坡比1：安 全 度设计服务年限库等别安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日安全现状评价评价单位评价时间评价结论原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日申请许可范 围河南省豫南水泥有限公司石灰石矿露天开采年产32万吨石灰岩安全生产许可证延续。取证单位意 见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日申请单位意 见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日
