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1、医疗机构病历书写规范,湖北省,pdf篇一：湖北省医疗机构病历评分标准3附件 2：湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准缺月经史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 缺家族史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 无陈述者签字扣 10 分；无签字时间扣 5 分7.月经史：女病人应有月经史8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况 9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间；颈部；胸部；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生体检缺项一处扣 1 分； 遗漏主要体征一处扣 2 分； 描述不准确一处扣 科情况：手术科室要求有专科情况，。 扣 5 分11.门诊及院外重要检查结果要求记
2、录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果12.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果13.初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊分； 无诊疗计划扣 3 分；不规范一处扣 1 分；无断依据及鉴别诊断、诊疗计划。记录 资质医师 书写，扣 10 分首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后 8 小时内完成篇二：医疗机构病历书写规范2医疗机构病历书写规范?住院病历基本规范解 读?一、住院病历基本要求 ：、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰
3、、表达准确、语言通顺、标点正确。?、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注?取消?并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。?、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。?、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。 （五）、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写?日常病程
4、记录?，且需上级医师审阅、修改并签名。?教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 1.经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。2.实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校生，进入任何医疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业医师资格、执业护士资格，均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利。 3.试用期医务人员：系指医学院校毕业后，依法到任何医疗机构试用工作的人员，无论是否取得执业（助
5、理）医师、执业护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。4.进修医务人员：系指某医疗机构选派已取得执业（助理）医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。在进修期间，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定后的执业权限书写病历。 上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名医师查房记录的要求：主治医师首次
6、查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周12次。严格执行病历书写基本规范（试行）第九条的规定：?因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明?。凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）?实施?保护性医疗措施?是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，
7、应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。?本规范住院病历编排顺序是按照病历书写规范（20XX版）规定。实际应用时，住院病案装订建议采用如下顺序： ?1、病历封面；2、住院病案首页；?3、出院记录（死亡记录）；4、住院志；?5、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、 ?疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、 ?会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）； ?6、
8、授权委托书； 7、治疗方案知情同意书； ?8、特殊检查（治疗）知情同意书；9、输血同意书；?10、术前小结； 11、术前讨论记录； ?12、手术知情同意书； 13、手术记录；?14、麻醉知情同意书； 15、麻醉记录单；?16、麻醉记录； 17、手术护理记录单； ?18、会诊单； 19、病检报告单；?20、特检报告单；21、常规检验报告单； ?22、长期医嘱单；23、临时医嘱单；?24、护理记录单；25、体温单?二、住院病案首页说明1. 医疗付款方式（重点社保病人，共有1、2、3、4、5、6）2. 姓名 （同音不同字）3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。 （随访工作）4、身份证号，除无身
9、份证号，凡住院患者应如实填写。5.职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统）6.入院时情况：危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。一般：指除危、急情况外的其他情况。7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
10、其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。主要诊断选择原则：患者有一种以上疾病和情况的选择例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺 源性心脏病、心功能 级对已治和未治的疾病，选择已治的例：急性胃肠炎、高血压性心脏病病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院 的，到出院仍未确诊的例：发热待查由于某些原因住院的例：取骨折内固定物首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断例：急性脑血管意外、高血压期、脑出血。可以合并诊断的例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。 当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤
11、和中毒。 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反 映临床诊治的疾病情况。例：急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大。 疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，则 选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。 例：血吸虫性肝硬化，选肝硬化。多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主 要诊断。例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤，选肝破裂。 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。例：一氧化碳中毒、手腕软组织损伤，选一氧 化碳中毒 术后再入院的病例不能将诊断写为?XXX术后?，可能的情况有以下几种。例：股骨干骨折术后a.股
12、骨干骨折；b.取内固定物；c.术后并发症d.手术后恢复期恶性肿瘤的主要诊断选择原则：a. 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿 瘤为主要诊断。例肺CA骨转移篇三：广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版医疗分册）广西壮族自治区卫生厅二0一0年五月前言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵资料，为临床、教学、医学科研等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书写工作的标准化、规范化管理。1983年6月，我区首次制订了病历书写规范（第一
13、版）。20XX年9月1日，国务院出台了医疗事故处理条例，广西卫生厅组织专家，编写了广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（第二版），对促进我区医疗机构病历书写与管理的规范化、标准化建设，对提高医疗护理质量，都发挥了很大的作用。近年来，随着卫生部开展“医院管理年”活动以来，针对新形势下医疗机构的病历书写与管理作出了系列的规定，如二0一0年二月卫生部出台了病历书写基本规范、医疗费用支付方式的改变等。为此，我厅组织有关专家在吸取病历书写规范手册第二版成功经验的基础上，重新修订了广西壮族自治区病历书写规范与管理规定（第三版医疗分册）。 编写过程中，除保留原有的科学性、完整性外，为更有利于提高工作效率，
14、增加了部分科别表格式病历书写规范要求；同时还增加了卫生行政部门加强医疗机构医疗服务质量监管要素，如病例分型与管理的相关要求、知情同意书示范、附录中加入了三级医师查房规范与考评方法、病例环节质量评价方法、终末住院病历检查评分表、病案管理要求等。进一步体现了科学性、实践性、可操作性原则和以人为本的人性化服务理念。病历书写规范与管理规定（第三版）的修订,得到了广西病案质量控制中心、广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、自治区江滨医院、桂林医学院附属医院、右江医学院附属医院、南宁市第一人民医院、北海市人民医院、等单位的大力支持，这些单位的许多专家为之付出了辛勤劳动。在此，我们谨致以诚挚的谢意！广西壮族自治区卫生厅20XX年5月目 录第一部分 病历书写基本规范要求 . 4 第二部分 门（急）诊病历、处方书写要求及格式12第三部分 住院病历书写要求及格式 . 22 第四部分 病案首页填写规范及病历资料排序 71
