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1、特殊创伤的急救 多发伤,内容概要,多发伤定义 Multiple Injuries,同一机械致伤因素作用下，机体同时或相继发生的两处或两处以上的解剖部位的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。,几个容易混淆的概念,暴力,高温,振动,暴力,多发伤,复合伤,区别多发伤 vs 复合伤,具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折 面部伤 开放性骨折伴大出血 颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤 胸部伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等 腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等 骨盆伤 由
2、于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等 软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症,内容概要,临床特点,损伤机制复杂 伤情重，变化快 生理紊乱严重 诊断困难，容易漏诊误诊 处理顺序和原则的矛盾 并发症多,多发伤处理上的困难和矛盾,2019/6/19,2,内容概要,简要询问病史，了解伤情,1,监测生命体征，判断有无致命伤,2,按照“CRASH PLAN”顺序检查,3,必要的辅助检查,4,多发伤的诊断,CRASHPLAN,C=cardiac(心脏) R=respiration(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spine(脊柱) H=head(头颅)
3、 P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神 经）,Crash plan 撞击计划,实验室检查,血常规（反复查，动态变化） 凝血功能（早期消耗性、稀释性，后期DIC） 血型和交叉配血 动脉血气分析（SPO2，乳酸） 电解质平衡（动态监测） 血生化（低白蛋白）,特殊检查,胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复多次进行。（超声定位，提高成功率） X线、B超（床旁摄片、床旁B超检查） CT检查 DSA（大血管损伤） MRI检查(脊髓) 其他：内镜，腹腔镜,多发伤的再估计,多发伤是一种变化多端的动态损伤。 必须进行动态观察。 再次查体，再次复查，再次
4、评估 再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。,内容概要,多发伤救治的原则,保存生命第一 恢复功能第二 顾全解剖完整性第三 是先治致命性损伤，后治其他伤； 先治头胸腹部伤，后治四肢脊柱伤,多发伤救治,现场急救 生命支持 多发伤的进一步处理 多发伤的手术处理 营养支持 预防感染,治疗原则,1、现场急救： 急救人员到达创伤现场后，首要的任务是除去正在威胁病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸骤停等。 关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定，并对所有多发伤伤员一律行颈部制动。,治疗原则,2、生命支持 ： (1)呼吸道管理：急救
5、时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅。 (2)心肺脑复苏： 对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。,六、治疗原则,(3)抗休克治疗 ： 迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿刺置管术,便于输液和监测。 迅速扩张血浆容量。 血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。,液体复苏液体复苏的困惑,晶体？胶体？ 早期？延迟？,液体复苏是抗休克救治的重点，也是争议的焦点,早期复苏,在未控制出血前,早期大量、快速补液,并不能改善创伤病人的存活率,可能导致更严重的失血和死亡率的增高,早期复苏的缺陷,血压恢复、血液过度稀释, 导致凝血功能减退 闭锁的血管
6、重新开放, 血管中已形成的血栓脱落导致再次出血,继续加大出血量,形成恶性循环 大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿,不利于氧的弥散 血液过度稀释,血色素降低,不利于氧的携带和运送, 引起各组织器官氧供减少,扰乱了机体本身的代偿机制和内环境,延迟（限制）复苏,其目的是寻求一个复苏平衡点, 在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注, 又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境,延迟复苏的优势：,限制性复苏减少出血量, 减轻酸中毒,提高早期成活率 -Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。 限制性复苏避免了大量补液引起的凝血因子的稀释，降低了进一步出血的可能 -Solomonov
7、等。 限制性复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复 -Knoferl 等。 限制性复苏可使ARDS、急性肾衰、凝血障碍、脓毒血症等并发症的发生率降低 -Bickell 等。,延迟复苏策略适应症：,限制性液体复苏强调在休克早期尽快明确是否有活动性出血, 并尽快处理, 而在止血前仅输注少量液体维持生命 适于未控制的活动性失血性休克，在强调早期止血的基础上,止血前延迟复苏可改善预后 对于合并心脑血管病的老年人、钝性损伤后需要长途运输的患者则不适合延迟复苏 对于合并颅脑损伤的多发伤患者尚存争议,六、治疗原则,3、进一步处理： (1) 颅脑损伤的处理 ： 多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致
8、病人死亡的首要因素 关键要防止因颅内高压导致脑疝。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑CT检 查。 昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。 根据病人检查，判断脑受压情况。如脑受压明显，应即刻行开颅血肿清除和/或减压术。如 同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术，可同时进行手术治疗。 应注意抗休克和降颅压的矛盾。优先考虑抗休克，但在休克纠正后不要一味加快补液，而忽视颅内高压，最终导致脑疝。,六、治疗原则,(2)胸部损伤的处理： 先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤。 根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小时内引流速度仍在每小时20O
9、ml以上，应行剖胸探查。 有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。,六、治疗原则,(3)腹部损伤的处理： 关键是尽早明确有否剖腹探查指征，争取早期、快速手术。 进腹后首先探查主要损伤器官，迅速止血，有顺序地逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。 对腹膜后血肿的处理，应个体化决定是否切开后腹膜进行探查。如有腹膜后十二指肠损伤、肾粉碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。,六、治疗原则,(4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理： 应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理。 对合并多脏器损伤的骨折进行保守治疗非但不能降低风险，反而增加了并发症的发生率、死亡率和致残率。,六、治疗原则,随着急诊抢救、
10、麻醉手术技术的提高，骨折早期内固定的研究日益广泛。 骨折早期内固定具有下列优点： 符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间； 明显减少脂肪栓塞的发生率； 缩短多发伤病人呼吸机使用时间，明显减少感染死亡率。 目前主张只要病人的病情许可，生命体征平稳，均应早期进行彻底手术治疗，最好24小时内手术固定。,六、治疗原则,4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 ： 多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位,顺序选择合理与否是抢救成功的关键。,六、治疗原则,(1)严重颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行。 (2)胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。 (3)四肢开放性骨折需急诊手术
11、处理,但须在剖腹剖胸术结束时进行,闭合性骨折可择期处理。 多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下,用最简单的手术方式,最快的速度修补损伤的脏器,减轻伤员的负担,降低手术危险性,挽救伤员生命。,六、治疗原则,5、营养支持： (1)胃肠道营养： 胃肠道营养是补充营养的主要途径。每日应供给能量1046012550Kj(25003000Kcal),包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种维生素和微量元素。 (2)全胃肠外营养 如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠道需要休息,不能从消化道进食,可通过静脉途径予全胃肠外营养。,六、治疗原则,6、防止感染： 感染的防治是降低多发伤死亡率的一个重要环节。 彻底清创 预防院
12、内感染 合理应用抗菌药物， 要根据培养结果及药敏情况合理选择针对性的抗生素。,六、治疗原则,7、并发症的治疗： 多器官功能衰竭一旦发生,死亡率极高,关键在于预防。 早期进行抗休克及防止感染可预防多器官功能衰竭的发生。,损伤控制外科（DCS）,2019/6/19,2,特殊创伤的急救 挤压综合征,挤压综合征 crush syndrome,当四肢或躯干肌肉丰富的部位被外部重物长时间挤压，或长期固定体位的自压，解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾症为特点的急性肾功能衰竭，称为挤压综合征,临床表现,受压部位肿胀、感觉异常 筋膜间隔综合征 休克、低Bp 肌红蛋白尿 高血钾症：血K+、血（磷）P、Mg2+ 以及Ca2+(加重对心肌的抑制和毒性作用) 酸中毒和氮质血症,治疗原则,解除挤压外力，妥善固定伤肢。 抗休克治疗：按照 “三先三后”和 “两早”的原则，即先盐后糖，先晶后胶，先快后慢 ；早给碱性药，早给利尿药 碱化尿液，纠酸防治高钾血症。 防治感染。 肾衰竭血液透析。 必要时截肢,再见,
