急性中毒的识别和处理

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1、急性中毒的识别和处理,急诊科,中毒的概念,外源性化学物质进入人体后，产生毒作用导致机体功能障碍（和）或器质性损害，引起的疾病甚至死亡。 急性中毒： 发病突然 病情严重 演变迅速,急性中毒流行病学研究（1）,全美毒物监测中心 我国中毒报道荟萃分析 （2008年） （1994-2007年） 中毒例数 2 491 049 27 908 性别(男/女%) 49/51 44/56 年令（ %） 20岁 65.03% 16% 20-29岁 7.9% 40.28%,急性中毒流行病学研究（2）,全美毒物监测中心 我国中毒报道荟萃分析 （2008年） （ 1994-2007年） 中毒地点% 家庭 95.58 7

2、4.27 工作单位 1.75 17.7 学校 1.34 1.33 其它 1.33 6.7 中毒类型% 自杀性 13.5 57.87 非自杀性 82.8 40.13 不详 3.7 2.0,急性中毒流行病学研究（3）,全美毒物监测中心 我国中毒报道荟萃分析 （2008年） （1994-2007年） 药物类 % 19.9 26.49 非药物类 % 80.1 73.51 工业品 1.8 22.8（乙醇） 农药、杀虫剂 3.8 14.95 家庭用品 8.6 化妆品 9.0 CO 14.94 其它玩具等 5.2 食物 10.9,急性中毒流行病学研究（4）,全美毒物监测中心 我国中毒报道荟萃分析 （2008

3、年） （1994-2007年） 中毒途径(%) 消化道 77.7 80.77 呼吸道 7.76 14.36 咨询指导(%) 66.8 不详,急性中毒流行病学研究(5),我国城市居民:镇静安眠药, 抗抑郁药物,酒精中毒 农村:农药为主(有机磷农药,除草剂,混合性杀虫剂),2012年上海市中毒病例监测毒物分类,2012年上海市中毒病例监测（中毒原因）,急性中毒的诊断,中毒病史 临床表现：症状和体征 辅助检查 毒物毒理分析 试验性诊断和治疗,急性中毒类型,急性中毒病史询问能确定： 中毒原因、背景、时间、初始症状、并发症和中毒类型 自杀性中毒 家庭事故性中毒 职业性中毒 毒品中毒 治疗性中毒 犯罪性中

4、毒,中毒临床症状（1）,中枢神经和植物神经系统： 胆碱能综和症、抗胆碱能、拟交感、阿片类、 戒断症状等 呼吸系统: 呼吸抑制，肺损伤如百草枯，吸入性肺 炎 循环系统: 容量不足如血管扩张或电解质丢失，心肌损害 消化系统: 腹泻如蕈类、秋水仙硷、溶剂、重金属，腐蚀剂,中毒临床症状（2）,肝脏损害: 扑热息痛，某些蕈类，铁，铜，磷，百草枯，氯化烃 肾脏损害: 汞，砷，乙二醇，造影剂，百草枯，某些抗生素 体温调节紊乱: 抗精神病药，水杨酸，抗胆碱 能药，氨茶硷，毒品，酚 皮肤粘膜损害: 巴比妥类，抗精神病药，一氧化碳，氟化物 简单中毒体征: 皮肤粘膜颜色、气味、尿液染色等,中毒性昏迷的诊断（1）,发

5、现地点：家中：煤气（CO），停车库（CO） 工作地点：有毒气体 前病史： 精神病、自杀病史； 麻醉师：箭毒、阿片类药物、止痛药； 药剂师、化学师：氰化物 发现时情况：空的针筒：海洛因，胰岛素，箭毒；空药瓶或处方,中毒性昏迷的诊断（2）,病人表现：烦躁：一氧化碳，酒精和醇类，抗组胺药，吩噻嗪， 三环类抗抑郁药物 安静：巴比妥,安定类药物，氨甲酸盐，深度酒精中毒 瞳孔变化: 放大：三环类抗抑郁药物，阿托品，痛痉宁（酰胺咪嗪），三氯乙烯，氯醛，安他乐（羟嗪），可卡因，抗帕金森病药 缩小：阿片类，吩噻嗪，抗胆碱脂酶药,中毒性昏迷的诊断（3）,肌力与腱反射 锥体样反应：低血糖，三环类抗抑郁药物，镇静药，

6、吩噻嗪，氨甲酸盐，痛痉宁，大仑丁，一氧化碳 肌力反射减弱：巴比妥，安定类药物，氨甲酸盐，酒精，大仑丁， 严重CO中毒 气味 特殊异味：乙醚，乙醇，三氯乙烯，有机磷农药,中毒性昏迷的诊断（4）,呼吸 骤停、屏气：巴比妥，阿片类，氰化物（火灾），硫化氢 宽深无紫绀：甲醇，甲醛，乙二醇，氰化物，水杨酸，一氧化碳 氧疗下仍紫绀：亚硝酸盐 尿色咖啡样：甲基血红蛋白血症，血管内凝血 尿色无变化：硫血红蛋白血症,急性中毒诊断辅助检查（1）,一、生化检查 血糖 胰岛素，口服降糖药，酒，高血糖如氨茶硷，三氯乙稀，氨非他命，水杨酸 血钾 洋地黄，氯喹，钡，氨茶硷，可卡因，秋水仙碱， 血氯: 溴中毒致假性高血氯 血

7、钙: 维生素A、D，钙盐，氢氟酸，氟化物，草酸（乙二酸） 血渗透压: 酒精，甲醇，乙二醇，丙酮,急性中毒诊断辅助检查（2）,酸硷平衡: 高乳酸血症，氰化物，双缩瓜，乙醇，氯化氨，甲醇，乙二醇，水杨酸 出血与凝血: 抗维生素K，某些蛇毒， 磷酸肌酶: 镇静剂，酒精，一氧化碳，某些蛇毒 甲基血红蛋白: 硝酸盐，亚硝酸盐，氯酸盐，磺胺，甲苯 胆碱酯酶: 有机磷农药,急性中毒诊断辅助检查（3）,二、 心电图: I类抗心律失常药，三环类抗抑郁 药，受体阻滞剂，氯喹，洋地黄，钙离子拮抗剂 三、 放射检查: 金属（吞服），氯离子溶剂，氯化钾片，高锰酸钾片， 四、 脑电图: 某些抗精神病药 五、消化内窥镜:

8、腐蚀剂（诊断和治疗）,毒物毒理分析（1）,意义： 确定诊断 拮抗剂治疗 评估病重程度和预后 法医学要求 科学研究,毒物毒理分析（2）,怎么做？ 急诊能检测哪些毒物？ 用什么标本？ 定量或定性？ 多长时间出结果？ 对治疗有否价值？,毒物鉴定送检标本,食物、药物、饮料 呕吐物或洗胃液50g、血液510ml、尿液50ml 死者尸解：胃内容物、血、尿、肺、肝、肾、骨骼、毛发,毒物毒理分析（3）,影响毒物毒理分析的因素： 中毒机制与类型 中毒方式：急性，过量，慢性+过量 病人年龄及状况 联合用药情况 中毒时间和检测与中毒时间间隔 毒物动力学：毒物，活性和无活性代谢产物,毒物毒理分析（4）,中毒机制与类型

9、 毒物与受体结合：毒蕈、阿托品类 毒物与细胞膜结合，干扰膜的离子运动和兴奋性：河豚鱼、DDT 抑制细胞呼吸和ATP能量产生：CO、氰化物 与大分子蛋白质和酶结合，抑制其活力：有机磷、铅,毒物毒理分析（5）,临床上： （1）根据发病情况和临床症状，有目的、有选择地进行 （2）有拮抗剂、藕和剂、重复活性碳和透析需要时，如洋地黄、水扬酸、苯巴比妥、卡马西平、甲醇、重金属中毒等 （3）保留血标本做毒物毒理分析,急性中毒的急救,治疗原则 对症处理 排除毒物 特殊解毒剂应用,急性中毒的急救对症处理,早期诊断：询问简要病史，留取毒物鉴定标本 分类处理：危重、轻症、潜伏期 维持生命体征： 心跳骤停，急性呼衰，

10、休克，癲痫持续状态，严重高热 心电监护，一般治疗措施 重点防范靶器官损害：脑、肺、肝、肾,排除毒物治疗,清除尚未吸收的毒物（体表、胃肠道） 减少胃肠道毒物吸收 促排已吸收毒物,清除尚未吸收的毒物,清除体表污染毒物 皮肤污染：选择适当溶液冲洗 眼内污染：NS或碳酸氢钠，30min 伤口彻底清创,清除尚未吸收的毒物,清除胃肠道毒物 催吐: 机械刺激法 药物催吐：如吐根糖浆 禁忌：意识障碍、腐蚀性毒物,清除胃肠道毒物,洗胃： 适应证： 经口摄入毒物6h以内 疑口服中毒，无洗胃禁忌,清除胃肠道毒物,洗胃要点： 体位：左侧卧位，头低 保持气道通畅 先抽后灌洗、活性炭吸附 每次洗胃液量：300ml，总量5

11、10L 规范操作，动作精细，防并发症 合并胃出血：冷水+去甲肾上腺素,清除胃肠道毒物,洗胃禁忌证： 近期有上消化道出血 胃穿孔 口服强酸、强碱、强腐蚀性化学物（有争议） 手工洗胃 无菌生理盐水 留置胃管,清除胃肠道毒物,导泻： 硫酸钠、硫酸镁、甘露醇、山梨醇 灌肠： 普通灌肠法：温水、等渗盐水、肥皂水 全肠灌洗法：聚乙二醇，46L液体经鼻胃管滴入，适用于缓释胶囊、含铁片剂,减少胃肠道毒物吸收,吸附剂：活性炭粉，50100g+300ml水 中和剂：酸碱中和 沉淀剂：形成不溶性沉淀 氧化剂：高锰酸钾、过氧化氢 保护剂：牛奶、蛋清、豆浆、植物油,促排已吸收毒物,利尿：溴化物、水杨酸盐、苯巴比妥 血液

12、净化治疗： 透析 血液灌流 CRRT 血浆置换,血液净化治疗,血液透析： 用于分子量小，在1500以下 水溶性 与血浆蛋白结合力低，血浆浓度高的毒物 肯定有效：甲醇，乙二醇，锂盐； 可能有效：乙酰水杨酸、乙醇、普鲁卡因酰胺、硼酸盐、溴化盐,血液净化治疗,血液灌流： 用于分子量大，脂溶性，与血浆蛋白牢固结合的毒物 可能有效：毒鼠强、有机磷农药、百草枯、氨茶硷、苯巴比妥、抗精神病药 血液透析+血液灌流,血液净化治疗,连续性肾脏替代治疗（CRRT） 清除中分子物质优于血液透析 可能有效：地高辛、百草枯、锂 血浆置换： 用于与血浆蛋白牢固结合者 如重症血管内溶血和甲基血红蛋白血症,解毒剂应用 （1）,

13、解毒剂（包括藕和剂）作用机理： （1）降低毒物生物利用度：活性炭，硫酸镁，普鲁士蓝，钙盐 （2）使毒物在机体细胞内重新分布：羟钴胺素，地高辛抗体（Fab） （3）促使毒物原型排出：EDTA，二巯丙醇，DMSA，去铁胺 （4）使激活的代谢减慢：乙醇，4-甲基吡嗪,解毒剂应用 （2）,（5）使灭活的代谢加快：N-乙酰基半胱氨酸，硫代硫酸钠 （6）使毒物从它的受体移开：纳洛酮，安易醒，阿托品，阻滞剂, 拟受体激动剂 （7）使毒物-受体联接短路：胰高血糖素 （8）高压氧治疗：一氧化碳，氰化物，硫化氢，光气，二氧化碳中毒等,试验性治疗,临床表现高度指向某一毒物 毒物鉴定时间长 毒物成分复杂、无法做毒物鉴

14、定 实验室检查与可疑毒物无特异性对应关系,急性中毒治疗流程图,病例分享:病例1,患者：男，38岁，因服用450ml即354克的纯甲醇，于2小时后收治入院。 诊疗经过： 昏迷 血气分析：PH 7.23，PaCO2 40mmHg， HCO-3 17mmol/L，阴离子间隙计算值为26.5 mmol/L,病例1（治疗）,人工机械呼吸 静脉注射165 mmol的碳酸氢钠 中毒后3小时施行洗胃 于第4小时静脉注射15克乙醇 在第5至第12小时中又滴注了49克乙醇。,病例1（治疗）,在中毒后第5至第11小时接受了血液透析治疗,病例1（续）,经分析和计算，共有185克甲醇从血透中清除，洗胃洗出16克，在48

15、小时的尿中共排出8.3克 临床转归:代谢性酸中毒纠正，避免其在肝脏代谢产生更具毒性的代谢产物：甲醛和甲酸。,病例1（续）,甲醇中毒(354克)经治疗由各种途径排除情况 排泻量（克） 排除量（%） 清除率（ml/min） 洗胃（30） 16 7.8 尿液（46h） 8.3 3.9 1.82 血透（6h） 185 88.3 95.8 总计 209.3,病例1（续）,甲醇的分子量为32 Da，分布体积0.7 L/kg，并不与血浆蛋白结合 甲醇的血液透析清除率为95280 mL/min，而肾清除率只有131mL/min 在血透中，血浆半衰期为2.23.8小时，而其自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要820小时 血液透析可使其排出增加1622倍,病例1（续）,有报道两例分别服用298克和345克甲醇的急