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宜宾市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位申请时间宜宾市人力资源和社会保障局印制填 写 说 明一、表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由宜宾市人力资源和社会保障局负责填写。四、零售药店向人力资源和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：1、 定点零售药店申请书；2、 药品经营许可证、营业执照的副本；3、 药学技术人员、药工人员花名册、职称证明、药工证和劳动合同；4、 药品经营种类和药品进销清单；5、 药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；6、 药店主要设备及验资证明；7、 房产证或房屋租赁合同原件或复印件；8、 申请前一年业务收支情况。单位名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码联系人联系电话单位地址药品经营许可证号单位开户银行及帐号人员构成药学技术人员数其中：高级职称 人中级职称 人初级职称 人营业人员数其他人员数合计申请内容 （申请单位印章）法人代表签字 年 月 日翠屏区（或临港区）人力资源和社会保障部门意见 （印章） 年 月 日市人力资源和社会保障部门意见（印章） 年 月 日3
