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1、,脑卒中溶栓患者的的护理查房,目录,简要病史,16床，王英，女，79岁，汉族，主管医生贾永林。患者入院时间2018年11月23日。 现病史：2018年11月23日14时06分，患者以“左侧肢体无力30分钟”为代主诉，呼叫开封市急救中心。查体：患者神志清、言语流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，余肢体肌力正常，NIHSS评分为8分，,既往史：,患者既往有高血压病史20余年，未规律服药，五年前有腔隙性脑梗死，。,诊断：,CT及检验设备，血常规血小板检检测，排除脑出血，诊断为急性缺血性脑卒中,床旁查房,床旁查房,自理能力评估 跌倒坠床风险评估 压疮风险评估 营养风险筛查
2、DVT风险评估,进展性 局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。,可逆性缺血性神经功能缺失 此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。,完全性 起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。,患者恢复意识48小时内初步评估并转介：,使用有效工具，对卒中患者进行认知筛查。如筛查阳性，转介给受过培训的医务人员进一步评估和管理。（级证据，A级推荐）,讨论环节,溶栓及移动卒中环节（01）,定义,急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，ALS），又称急性脑梗死，是常见的脑卒中类型，是指由于脑
3、的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。,溶栓及移动卒中环节,静脉溶栓治疗是通过静脉应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通。 目前针对溶栓我们所采用的药物主要为尿激酶和阿替普酶，其中阿替普酶（rt-PA）已经是国际公认的合理有效的溶栓药物。,溶 栓 治 疗,rt-PA溶栓入选标准,rt-PA溶栓排除标准,rt-PA溶栓排除标准,溶栓及移动卒中环节,发病时间,适应症,溶栓,=,该患者满足溶栓治疗条件,讨论环节（02）,院前急救护理（1）,迅速建立静脉通路，进行心电监护、吸氧，保持呼吸道通畅，进行相关检查。,密切
4、观察患者生命体征，尤其是血压情况。,BP170/85mmHg，神清、言语流利，伸舌右偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，B病理征阳性，NIHSS评分为8分。,院前急救护理（2）,院前评估及处理,采血标本，完善血常规、凝血功能等项目检查。 协助医生进行心电图、CT等检查,院前急救护理（3）,溶栓风险告知,向患者及家属讲解溶栓治疗的获益及高收益伴随的高风险 溶栓存在的风险包括溶栓后脑出血、颅外出血、再梗死、再灌注损伤等情况 将可能出现的风险口头并书面告知患者家属，让家属对溶栓治疗有充分的了解 签订溶栓知情同意书,院前急救护理（4）,移动卒中车上配有溶栓药物阿替普酶,讨论环节（03）,入院后护理,评
5、估时机和要求,1、入院后4h内对以下情况进行评估：体位、活动、移动和应对，膀胱控制能力，压疮发生风险、营养水平状况、听力、视力以及辅助器械的使用，还有患者家庭及照顾着需求等。,2、转入病房4-24小时内（级证据，A级推荐），由经培训的护士对患者尽早完成吞咽障碍的筛查。（及证据，A级推荐）,3、 患者转入病房24h内进行日常生活能力评估，并做好基线资料。,入院后护理,06,护理措施,安全的护理,遵医嘱至少24小时心电监护（级证据，A级推荐）（根据患者情况，遵医嘱进行） 持续血氧饱和度的监测（级证据，A级推荐） 对氧饱和度95%的患者给予吸氧（级证据，A级推荐）2-3L/min。 不推荐对氧饱和度
6、95%的急性卒中患者常规给氧（级证据，A级推荐）,护理措施,病情监测,NIHSS再评估。,神经系统及生命体征监测,心电监护,溶栓后由经过NIHSS培训获得资质的医务人员在使用rtPA治疗后使用NIHSS再次进行严重程度评估（级证据，A级推荐）,溶栓后24小时内：神经系统如（Glasgow Coma Scale）及生命体征（脉搏、呼吸、血压）2h内每15分钟/次监测血压；接下来6h内，每30分钟/次监测血压；接着16h内，每1h/次监测血压。 转入病房72小时：神经状态（如Glasgow Coma Scale）及生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温、氧饱和度、血糖）,护理措施,病情监测,血糖监测,体
7、温管理,每6小时/次监测血糖变化确定是否需要进行血糖管理（级证据，B级推荐） 保持血糖水平在7.8-10mmol/L，避免低血糖发生（3.3mmol/L),至少每4小时/次监测体温，已确定是否发生高热及进行治疗（级证据，B级推荐） 体温超过37.5，增加监测频率，降温处理，观察是否存在感染（如肺炎、尿路感染）（级证据，A级推荐），并对因处理。 感染所致体温升高，应及时给予治疗，以降温药物和物理降温结合的方式降低体温。（级证据，A级推荐）,护理措施,溶栓后并发症的观察,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）,其他出血情况,血管再闭塞,过敏反应,脑缺血后再灌注损伤,护理措施,颅内出血的观察及护理,患
8、者溶栓24小时内观察要点：意识、瞳孔大小及对光反射，是否有头晕、呕吐或进行性意识障碍，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪。,头颅CT确诊出血后，应遵照脑出血护理常规护理。绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化，重点交接。,1,2,皮下出血 如出现皮下淤青，应尽量避免不必要操作，避免损伤皮肤，严密观察淤青部位，遵医嘱给予相应处理。,鼻腔出血 如出现鼻腔出血，应避免挖鼻孔，用力擤鼻涕，少量出血用肾上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林纱布填塞。,便血、血尿 如出现便血、血尿等情况，应遵医嘱给予相应处理,牙龈出血 如出现牙龈出血，应避免食用过硬、过烫的实物，用冷生理盐水漱口，出血不易止住时可局部使
9、用肾上腺素棉球。,护理措施,2,其他出血情况观察及护理,护理措施,血管再闭塞的观察及护理,2,01,03,02,04,严密观察意识、言语和 肌力等神经系统体征是否发生变化。,为了预防血管再闭塞，必 须要定期复查凝血时间，必要时复查血常规、肝功能及心肌酶等实验室指标。,有无侧向凝视，失语，言语障碍，有无原症状加重等则提示有再闭塞的可能。,严格遵医嘱使用肝素、阿司匹林等抗凝药物。,护理措施,再灌注损伤的观察及护理,2,闭塞的血管经溶栓治疗再通后，会引起再灌注损伤，轻度患者多表现为烦躁、瞻望，中度表现为抽搐、狂躁等，严重者出现出血、昏迷、脑水肿和颅压增高甚至脑疝。,因此在24h内应密切观察患者意识、
10、瞳孔、生命体征、瘫痪肢体功能变化。观察患者有无颅压增高表现。摄入量过大可能加重脑水肿，准确记录24小时出入液量，及时报医生。,护理措施,过敏反应的观察及护理,1,2,严密观察患者有无全身瘙痒、周身红肿、眼睑水肿、荨麻疹等过敏反应，特别是致命性过敏反应如喉头水肿、低血压、休克等。,一旦发生过敏反应，应立即报告医生。,观察过敏症状的变化，并遵医嘱适当运用抗组胺药物、糖皮质激素、肾上腺素等，必要时采取相应生命支持手段。,入院后护理（2）,饮食护理,入病房4-24小时内（级证据，A级推荐）由经培训的护士对患者尽早进行吞咽障碍筛查（级证据，A级推荐）,入院后护理（3）,康复护理,早期被动活动锻炼 发病2
11、4小时内由经培训护士使用适宜设施协助活动（除非病情不稳定），但不进行高强度早期活动，指导患者发病3天内开始早起活动，包括床上体位摆放，坐于床边或站立。,在经培训护士指导下，给予患者经常活动的机会（如离床、坐位、站位、行走）。 遵照康复治疗师的康复计划，在正规训练时间外，鼓励患者继续练习康复训练中所学到的技能。,入院后护理（4）,安全护理,1、告知病人及家属跌倒、坠床的危险因素、不良后果及防护措施,2、常规使用床档，避免病人烦躁或翻身动作过大时坠床，将呼叫铃置于病人伸手可及之处。,3、能下床活动时，穿舒适的衣裤，鞋子要防滑，病室地面保持干燥。,4、久未下床活动或行走不稳，应有人协助搀扶。,5、室内灯光应适宜，不易过亮或过暗,入院后护理（5）,心理支持,同伴教育,叙事护理,社会支持,入院后护理（6）,出院健康教育及随访,用药指导,发放出院宣教手册,饮食指导,康复训练指导,入院后护理（6）,出院健康教育及随访,入院后护理,效果评价,患者生命体征平稳，未发生出血、再闭塞等并发症。 患者未发生呛咳和营养失调，未发生跌倒、坠床等安全事件。 患者情绪稳定，未出现焦虑等情况。,入院后护理（1）,小 结,01,02,03,静脉溶栓的适应症与禁忌症,静脉溶栓的流程,静脉溶栓的观察和护理要点,
